Содержание концепции правового регулирования отношений по оказанию платных медицинских услуг

Коробко Ксения Игоревна кандидат юридических наук заведующий кафедрой гражданско-правовых дисциплин, Сыктывкарский государственный университет имени Питирима Сорокина 167005, Россия, Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Коммунистическая, 25 Korobko Kseniya Igorevna PhD in Law Head of the Department of Civil Law Disciplines, Syktyvkar State University named after Pitirim Sorokin Russia, Syktyvkar, Komi Republic, 25 Kommunisticheskaya str. treshkina@mail.ru Другие публикации этого автора

Указом Президента РФ от 06.06.2019 № 254 утверждена Стратегия развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года, в соответствии с которой целями развития здравоохранения в Российской Федерации являются увеличение численности населения, продолжительности жизни, продолжительности здоровой жизни, снижение уровня смертности и инвалидности населения, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий. В качестве основных задач здравоохранения Российской Федерации выделяются такие, как: создание условий для повышения доступности и качества медицинской помощи; разработка, внедрение и применение новых медицинских технологий и лекарственных средств; обеспечение биологической безопасности и другие.

Обозначенные цели реализуются в условиях постоянно увеличивающегося объема платных медицинских услуг. Если мы обратимся к статистическим данным, то установим, что в 2005 году объем платных медицинских услуг в общем объеме платных услуг, предоставляемых гражданам, составлял 4,8 %, то в 2022 году он был равен 9,4 % на общую сумму 1218853,8 млн. рублей ^[1]. Увеличение объема платных медицинских услуг происходит на фоне отставания теоретического осмысления содержания отношений по оказанию платных медицинских услуг и их правового регулирования от возникающих вызов, что, в свою очередь, порождает правовую неопределенность и не позволяет в полной мере реализовать меры по достижению стратегических целей развития здравоохранения в Российской Федерации.

В связи с вышеизложенным представляется необходимым сформировать и обосновать целостную научную концепцию правового регулирования отношений по оказанию платных медицинских услуг, обеспечивающую сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней на основе согласования разнонаправленных правовых целей участников данных отношений.

Разработанная автором концепция включает в себя теоретическую основу, понятийный аппарат, систему правовых регуляторов, механизм правового регулирования отношений по оказанию платных медицинских услуг, предложения по совершенствованию правового регулирования в аспекте необходимости согласования разнонаправленных правовых целей участников исследуемых отношений.

Теоретическая база концепции основана на широком понимании содержания категории «медицинская деятельность». Под такой деятельностью предлагается понимать деятельность как в сфере конвенциональной, так и в сфере неконвенциональной медицины. Обращаясь к содержанию данных понятий, отметим, что под конвенциональной медициной понимается включенная в национальную систему здравоохранения, осуществляемая в рамках единой государственной политики, имеющая системное правовое регулирование медицинская деятельность, реализуемая с целью сохранения и укрепления здоровья людей, предупреждения и лечения болезней. Под неконвенциональной медициной необходимо понимать медицинскую деятельность, не входящую в национальную систему здравоохранения, осуществляемую в отсутствие единой государственной политики и системного правового регулирования, целью которой является сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней.

Одним из критериев качественного научного результата является его новизна, которая может быть достигнута и обеспечена, в том числе, путем использования в процессе его получения ранее не применявшихся методологических подходов и составляющих их содержание методов, которые должны отвечать как современному состоянию развития общества в целом, так и рассматриваемой сферы общественных отношений. Обратимся к терминологическому аппарату: научно-методологический подход — это «принципиальная инструментально-познавательная ориентация исследования, точка зрения, с которой рассматривается объект изучения; понятие или принцип, руководящие общей стратегией исследования, определяющие исходную позицию, с которой начинается и проводится исследование» ^[2]. Для разработки концепции отношений по оказанию платных медицинских услуг была применена совокупность научно-методологических подходов: категориального, концептуального, инструментального, системного, аксиологического.

Являясь видом предпринимательской деятельности, содержанием которой выступает самостоятельная, осуществляемая на свой риск профессиональная деятельность медицинских организаций и граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица или государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, имеющих разрешение на осуществление медицинской деятельности, направленная на систематическое получение прибыли от оказания медицинских услуг за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств с применением договорных средств правового регулирования для решения социальных задач в сфере охраны здоровья граждан, платные медицинские услуги имеют сущностные дифференцирующие признаки. В качестве таких признаков, позволяющих отграничить платные медицинские услуги как от медицинских услуг, оказываемых за счет федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средств обязательного медицинского страхования, так и от сходных по содержанию услуг гражданско-правового характера, выступают следующие: их направленность на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней; как индивидуальная, так и общественная значимость; особый субъектный состав участников данных отношений; в качестве источника оплаты выступают личные средства граждан, средства юридических лиц и иные средства; имеется альтернативная возможность получения значительного количества платных медицинских услуг в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; услуги имеют индивидуальный, персонализированный характер; оказываются в соответствии с договором.

Регулирование отношений по оказанию платных медицинских услуг осуществляется посредством взаимосвязанной, взаимовлияющей совокупности правовых регуляторов. Челышевым М.Ю. было предложено следующее раскрытие содержания понятия «регулятор в праве (правовой регулятор)»: разного уровня и разной правовой силы «правовые предписания, которым должны подчиняться соответствующие субъекты» ^[3]. В качестве правовых регуляторов отношений по оказанию платных медицинских услуг выступают: нормативные правовые акты, правовые позиции высших судебных инстанций и судебная практика, обычаи, договоры, ненормативные акты органов исполнительной власти, акты саморегулируемых организаций, документы профессионального сообщества. Система правовых актов в рассматриваемой сфере имеет сложную структуру и включает в себя следующие уровни: конституционный; международно-правовой; федеральный; субъектов Российской Федерации; муниципальный; локальный. На федеральном уровне отсутствует специальный нормативный правового акт, посредством которого осуществлялось бы системное правовое регулирование отношений в сфере неконвенциональной медицины.

Центральное место в концепции занимает механизм правового регулирования отношений по оказанию платных медицинских услуг. Под механизмом правового регулирования отношений по оказанию платных медицинских услуг предлагается понимать целостную, структурированную, органичную систему достаточных частноправовых и публично-правовых средств правового регулирования, используемых с целью упорядочения общественных отношений по оказанию платных медицинских услуг, управления ими и обеспечения их дальнейшего развития. Как отмечается в доктрине, адекватное определение категории делает возможным ее выделение из «ряда сходных, но не тождественных феноменов», также «наличие системы базовых категорий и производных понятий, наиболее полно отражающих сущность рассматриваемого феномена, служит надежным фундаментом для дальнейшего формирования стройной научной теории» ^[4].

Как уже было указано ранее, одним из применяемых в рамках настоящего исследования методологических подходов будет выступать инструментальный. Филиппова С.Ю. отмечает, что ядро данного научного подхода составляют три категории: правовая цель, правовое средство и правовая деятельность ^[5], то есть при использовании инструментального методологического подхода «необходимо выявлять правовую цель, предлагаемые правом возможности ее достижения и изучать реальную человеческую деятельность, в которой эти возможности воплощаются» ^[6].

Обращаясь к системе правовых целей в механизме правового регулирования отношений по оказанию платных медицинских услуг, можно выделить ее следующие структурные элементы: цели в норме права, правовые цели субъектов правореализационной деятельности, конечную правовую цель. Система правовых целей обуславливает элементный состав и содержание системы правовых средств, применяемых в правовой деятельности субъектов отношений по оказанию платных медицинских услуг.

Категория «правовые средства» выступает парной по отношению к категории «правовая цель»; правовые средства должны быть направлены на достижение правовых целей. Согласимся со мнением Шундикова К.В., который под «юридическими (правовыми) средствами» понимает «взятую в единстве совокупность правовых установлений (инструментов) и форм правореализационной практики, с помощью которых удовлетворяются интересы субъектов права и обеспечивается достижение социально полезных целей» ^[7]. Механизм правового регулирования отношений по оказанию платных медицинских услуг включает в себя комплекс взаимосвязанных и взаимообуславливающих частноправовых и публично-правовых средств. К системе публично-правовых средств относятся правовые средства допуска субъектов к осуществлению предпринимательской деятельности в сфере оказания платных медицинских услуг; правовые средства обеспечения качества и безопасности платных медицинских услуг; правовые средства обеспечения доступности платных медицинских услуг. В систему частноправовых средств входят гражданская правосубъектность, вещно-правовые средства, договорные правовые средства, средства охраны (в том числе защиты).

Как отмечает Губин Е.П., несмотря на общедозволительный тип правового регулирования экономики и предпринимательства и необходимость обеспечения свободы деятельности предпринимателей дозволениями, широкое применение получили такие средства правового регулирования, как позитивные обязанности и запреты, посредством которых регулируются отношения между «субъектами предпринимательства и государством в лице его органов при осуществлении ими функции государственного регулирования» ^[8]. Представляется, что объем государственного регулирующего воздействия на отношения по оказанию платных медицинских услуг должен учитывать специфику в конкретных секторах данных отношений. Выявлена высокая эффективность прямого государственного регулирования конвенциональной медицины. Видится, что оптимальным способом организации системы здравоохранения в сфере неконвенциональной медицины является сорегулирование. Инновационное развитие сферы охраны здоровья граждан в отношении отдельных субъектов частной системы здравоохранения может быть обеспечено квазирегулированием.

В соответствии с п. 21 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Таким образом, исходя из легального определения данного понятия, качество медицинской помощи оценивается по нескольким направлениям. В части оценки качества платных медицинских услуг предлагается учитывать его только в процессе их оказания, в связи с чем из критериев оценки качества медицинской помощи предлагается исключить обязательное достижение запланированного результата. С целью обеспечения доступности платных медицинских услуг предлагается разработать единую государственную политику к установлению максимальной рентабельности при оказании таких услуг для медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Отдельного осмысления заслуживает вопрос субъектного состава отношений по оказанию платных медицинских услуг. Стеценко С.Г. выделяются следующие группы субъектов медицинских правоотношений в целом: 1. оказывающие медицинскую помощь; 2. получающие медицинскую помощь; 3. способствующие оказанию медицинской помощи (подразделения обеспечения) ^[9]. Считаем необходимым унифицировать субъектный состав отношений в сфере неконвенциональной медицины, для чего на федеральном уровне требуется закрепить возможность оказания платных медицинских услуг в данной сфере как индивидуальными предпринимателями, так и гражданами, осуществляющими предпринимательскую деятельность без государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя.

Следует отметить, что правовые цели субъектов правореализационной деятельности могут вступать в противоречия, в связи с чем актуализируется вопрос изучения пределов и ограничений права на оказание платных медицинских услуг. По причине отсутствия системного подхода к вопросу ограничения права на осуществление предпринимательской деятельности по оказанию платных медицинских услуг представляется необходимым закрепление его на законодательном уровне путем введения единой правовой нормы. Такие публично-правовые ограничения права на осуществление предпринимательской деятельности по оказанию платных медицинских услуг можно сгруппировать по следующим основаниям: 1. в зависимости от видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность; 2. в зависимости от принадлежности субъектов, оказывающих платные медицинские услуги, к государственной, муниципальной или частной системе здравоохранения; 3. в зависимости от категории пациентов — получателей платной медицинской услуги; 4. в зависимости от организационно-правовой формы субъектов, оказывающих платные медицинские услуги.

В соответствии с ч. 2 ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» платные медицинские услуги оказываются в соответствии с договорами. Система договорных правовых средств правового регулирования отношений по оказанию платных медицинских услуг представляет собой группу договоров, в которую входят договор возмездного оказания услуг; договор добровольного медицинского страхования, а также договорные обязательства с тканями, органами и иными биологическими объектами человека. Последнюю группу договоров, обладающую особыми признаками, можно отнести к непоименованным договорным обязательствам в сфере отношений по оказанию платных медицинских услуг. Для обеспечения надлежащего правового регулирования предлагается дополнить Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторую) новой главой 39.1. «Договорные обязательства с тканями, органами и иными биологическими объектами человека».

Отметим, что сфера отношений по оказанию платных медицинских услуг является достаточно конфликтной. Исследуя понятие и социальную сущность гражданского правоотношения, Параскевова А.С. выдвигает положение о двух формах правового общения в гражданском правопорядке: «первая форма базируется на соглашении субъектов, вторая – на разногласиях, конфликте между ними», при этом автором отмечается, что «правовая форма «нормального» общения в гражданском правопорядке определяется договором, а «ненормального», конфликтного – правонарушением» ^[10]. Рассматривая содержание категории «юридический конфликт», Жеребин В.С. дает ее следующе определение: «предметное противоборство потребностей и интересов его контрсубъектов, возникающее в результате противостояния их правомерного и неправомерного поведения. Он всегда выражает социально-правовое противоречие, однако последнее в своем движении и развитии становится юридическим конфликтом только при определенных условиях, при которых наблюдается предельная форма обострения взаимодействия правомерного и неправомерного поведения его контрсубъектов» ^[11].

Юридические конфликты в сфере отношений по оказанию платных медицинских услуг обладают яркой спецификой: имеют особую публичную значимостью; несут в себе конструктивную (позитивную) функцию; предполагают возможность взыскания штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в соответствие с Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»; должны быть разрешены в кратчайшие сроки; для их разрешения в большинстве случаев требуется получение экспертного заключения. Видится, что процедура медиации не может применяться при разрешении споров в сфере отношений по оказанию платных медицинских услуг в связи с наличием в таких спорах публичного интереса, а также отсутствием у медиатора образования по специальности, соответствующей предмету споров.

Представленная концепция правового регулирования отношений по оказанию платных медицинских услуг, разработанная на серьезной методологической основе, имеет научную и практическую значимость и способствует сохранению и укреплению здоровья людей, предупреждению и лечению болезней на основе согласования разнонаправленных правовых целей участников данных отношений.