Управление моральными рисками в медицинском страховании с точки зрения развития медицинской информатизации

Ли Вэньчжэн аспирант, кафедра управления рисками и страхования, Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова 119991, Россия, Московская область, г. Москва, ул. Ленинские Горы, 1 Li Wenzheng Postgraduate student, the department of Risk and Insurance Management, M. V. Lomonosov Moscow State University 119991, Russia, Moskovskaya oblast', g. Moscow, ul. Leninskie Gory, 1 2106161085.@qq.com

Сун Юй аспирант, кафедра рекламы и связей с общественностью, Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова 119991, Россия, Московская область, г. Москва, ул. Ленинские Горы, 1 Song Yu Postgraduate student, the department of Advertising and Public Relations, M. V. Lomonosov Moscow State University 119991, Russia, Moskovskaya oblast', g. Moscow, ul. Leninskie Gory, 1 135845291.@mail.ru

Введение

В последние годы чрезмерный рост медицинских расходов был обычным явлением в разных странах мира. Согласно статистике Министерства здравоохранения Китая в 2001 году, расходы на амбулаторное лечение на душу населения составили всего 93,6 юаня, но в 2018 году они выросли до 274,1 юаня, увеличившись почти на 193%. Медицинские расходы на душу населения составляли 1490 юаней в 2010 году и 4148 юаней в 2018 году. С 2010 по 2018 год доля общих расходов на здравоохранение к ВВП в Китае увеличилась с 4,9% до 6,6%. В Китае с 2010 - 2015 гг. годовой темп роста общих медицинских расходов составил около 17.05%, что выше темпов роста ВВП и общего роста фондов медицинского страхования за соответствующий временной интервал. ^[16,17]

Однако наиболее важным источником чрезмерного увеличения расходов медицинских услуг, является моральный риск, вызванный институциональными недостатками в медицинском страховании. Из-за морального риска, как поставщики медицинских услуг, так и участники, как правило, злоупотребляют медицинскими услугами, что приводит к неэффективному использованию ресурсов здравоохранения, значительному расходу ограниченных медицинских ресурсов и неоправданному росту расходов на медицинское обслуживание, и, следовательно, к снижению общего уровня благосостояние общества. В Китае, где население большое, а система медицинского страхования все еще не совершенна, проблема морального риска в медицинском страховании особенно остра. Согласно статистики из-за злоупотребления в медицинских услугах в последние годы 12%-37% от общих медицинских расходов напрасно было потрачено. На 2019 год Национальное бюро медицинского страхования Китая расследовало более 91 600 случаев мошеннических действий в медицинских учреждениях.^{[18, 19]}

Управление моральными рисками в медицинском страховании затрагивает много сторон: поставщики медицинских услуг (больницы), страхователи (пациенты), страховые агентства и государство. Необходимо провести комплексные способы со стороны спроса и поставщиков медицинских услуг, кроме того, нужно усилить контроль над всем процессом медицинского страхования. Для того, чтобы реализовать эту цель, развитие медицинской информатизации стало очень важным способом. Информатизация медицинского страхования является важным аспектом цифровой экономики и социального развития и важным способом для решения моральных рисков в медицинском страховании.^[10]

Обзор литературы

Первое исследование морального риска провёл американский экономист Эрроу. Вопросы взаимосвязи между моральными рисками и информационной асимметрией в медицинском страховании рассматриваются зарубежными учеными, такими как Martin Feldstein, Evans, Mark V Pauly, Fuchs, David Dranove.^{[10, 12]}

Вопросы возникновения моральных рисков и методы управления моральными рисками на финансовом рынке, исследуются в работах российских исследователей: Одинцова М.И, Малахов Сергей, Чистюхина Н.А, Данилова Е.Э.

Вопросы конкретных способов для реализации информатизации медицинского страхования рассматриваются китайскими учеными, такими как Чжан Янь(Zhang Yan), Ван Цзе(Wang jie), Бао Лэй(Bao Lai), Лю Цзумей(Liu Chumei), Чжун Пэнчэн(Zhu Pengcheng).

Оценка эффективности информатизации медицинского страхования изложена в работах Янь Лин(Yan Ling), Се Юйгун(Xie Yuguang), Бэй Гэ(Bai ge), Бэй Сюй(Bai Xue).

Несмотря на наличие большого количества исследований в области анализа моральных рисков в экономике, но вопрос по управлению моральными рисками в медицинском страховании с точки зрения развития медицинской информатизации мало затрагивался.

В статье применены методы научного познания теоретического и эмпирического уровней. Теоретическую основу исследования составили работы китайских и зарубежных ученых по проблемам моральных рисков в медицинском страховании. На теоретическом уровне применены индуктивные и дедуктивные способы анализа и синтеза, методы экономического анализа включают сравнение и группировку. На эмпирическом уровне использованы статистика, экономический анализ, математический анализ, которые включают графическое моделирование программах Excel (MS Office) и SPSS.

Эмпирической базой исследования, послужили аналитические и статистические материалы китайских органы власти (Бюро статистики КНР, управление медицинского страхования КНР), организаций(больниц), зарубежных органов власти, публикации в журналах, зарубежные исследования в области управления моральными рисками в медицинском страховании, материалы научно-практических конференций, информационные данные сети Интернет по теме моральных рисков.

Понятие морального риска возникло из морского страхования, в частности, в отношении поведения застрахованного лица, намеренно создавшего страховой случай с целью получения страховых взносов. Самым ранним исследованием морального риска был экономист Эрроу, который изучал моральный риск в страховании в 1960-х годах и описал термин моральный риск следующим образом: «Страховой полис отклоняется от самого себя и вероятность страхового случая изменилась, на которую опирается страховая компания. Таким образом, страховая сумма превышает страховую стоимость, что может вызвать поджог или, по крайней мере, привести к небрежности со стороны руководства». Термин «моральный риск» был распространен на многие области реальной жизни и стал важной концепцией микроэкономики. Это относится к поведенческим характеристикам одной стороны в рыночной сделке, умышленно или по неосторожности причиняющей ущерб другой стороне. Моральный риск - вид риска, который не может быть застрахован. (Рисунок 1). В настоящее время определение морального риска, имеет следующее:

а) моральный риск относится к риску того, что застрахованный или выгодоприобретатель сознательно создают несчастный случай с целью получения страховых выплат, что приводит к повреждению объекта страхования или к неспособности принять меры по смягчению потери объекта, сознательно увеличивая риск потери объекта.

б) в отношениях принципал - агент моральный риск означает, что из-за асимметрии информации и неполного надзора усилия агента меньше, чем доход, который он получает.

в) моральные риски - это термин, не идентичный моральной коррупции. Эта концепция, выдвинутая западными экономистами в качестве категории экономической философии, в которой «люди занимаются экономическими делами, максимизируя свою собственную полезность».

г) моральный риск относится к неопределенности возможного морального поведения. Неопределенность такого морального поведения может относиться к неопределенности возможного морального поведения самого субъекта или может быть вызвана социальной мерой. Неопределенность социальных моральных последствий, и эта неопределенность в основном основана на ее возможных результатах и потенциально опасного характера.^[10]

Рисунок 1- Взаимосвязь между моральными рисками и другими рисками

источник: составлен автором

Моральные риски распространены в страховании, особенно на рынке медицинского страхования. В отличие от большинства товаров и услуг, медицинские услуги рассматриваются, как особый товар и поэтому наделены широкими смыслами, как экономическими, так и политическими, а также этическими последствиями. Суть моральных рисков в медицинском страховании заключается в том, что на медицинском рынке существует асимметрия информации в субъектах страхования. Например, врачи больше владеют информацией, чем пациенты и страховые агентства, и они могут максимизировать свою выгоду, вызвав индуцированный спрос. (Рис 2). Поэтому, необходимо повысить уровень прозрачности процесса лечения и контроля от страховых агентств над медицинским страхованием. Информационная система медицинского страхования - это система, которая создается на основе людей, использующих компьютерное оборудование, программное обеспечение, сетевые средства связи и другие информационные технологии, а также другое офисное оборудование для сбора, передачи, обработки, хранения, обновления и обслуживания информации, для создания единого управления и обслуживания медицинского страхового бизнеса. Это может не только повысить эффективность работы, способствовать обмену информацией, но также использовать существующие данные для мониторинга операций медицинского страхования и эффективно содействовать развитию и совершенствованию медицинского страхования.^[20]

Рисунок 2 - Трехсторонние отношения, сила влияния информации и моральные риски в медицинском страховании

Источник: составлено автором

В связи с быстрым развитием науки и техники и постоянным расширением охвата медицинским страхованием, информатизация медицинского страхования привлекает все больше внимания и становится важной частью информатизации социального обеспечении. Информатизация в области медицинского страхования в основном относится к автоматизации и интеллектуальному управлению посредством создания внутренних и внешних информационных систем медицинского страхования, для повышения экономической эффективности и уровня управления, для поиска проблем в любое время и для устранения последствий. Развитие информатизации медицинского страхования в Китае достигло больших успехов в целом. На данном этапе в Китае карточкой социального обеспечения было выдано более 1 миллиарда человек, что обеспечивает предпосылки и основные условия для реализации информатизации медицинской страхования.^[20]

Этап развития информационной системы медицинского страхования в Китае разделен на четыре этапа: этап независимой работы одного компьютера, этап режима клиент-сервер (C / S и B / S), этап расширенного присоединения интернета, этап облачных вычислений. В настоящее время развитие информационной системы медицинского страхования в Китае перешло стадию серверного (C / S и B / S) режима, но из-за неравномерной реализации политики медицинского страхования в различных местах создания информационной системы медицинского страхования, отсутствует общее планирование. Обширные взаимосвязи не были достигнуты. Тем не менее, нет никаких сомнений в том, что информатизация является основой нового раунда реформы медицинской системы. Информатизация медицинского страхования откроет более широкие возможности развития. этап независимой работы одного компьютера: управление данными для общих счетов и возмещения медицинских расходов; клиент-сервер (C / S и B / S): увеличилось количество назначенных медицинских учреждений и аптек, а также осуществлено урегулирование личных амбулаторных расходов; этап расширенного присоединения интернета: информационная система медицинского страхования в провинции унифицирована для хранения данных в централизованном порядке; облачные вычисления: в провинции развернуто частное облако. Данные информационной системы на всех уровнях хранятся в облаке, а приложение развертывается на облачной платформе.^[1]

Общие функции информационной системы медицинского страхования в Китае включают: управление бизнесом медицинского страхования, управление финансами медицинского страхования, надзор медицинского управления, комплексный запрос, обслуживание системы и подробное содержание каждой функции:

1) функция управления бизнесом медицинского страхования: управление данными личного дела; личный обзор платежей; управление личным счетом; личные претензии; ежегодная проверка обработки; управление IC картой и т. д.;

2) функция финансового менеджмента медицинского страхования: анализ отчетов; управление финансами и т. д.;

3) функция медицинского надзора: квалификационная экспертиза назначенных медицинских учреждений; обзор, аудит и расчет данных о потреблении назначенных учреждений; обмен данными и обмен с различными назначенными медицинскими учреждениями;

4) комплексная функция запроса: запрос руководства; запрос пользователя; консультации по вопросам политики; оперативный выпуск информации;

5) функция обслуживания системы: настройка параметров системы; настройка параметров политики; управление полномочиями; управление резервным копированием. ^[4]

Данные медицинского страхования относятся к информационным данным, полученным в ходе бизнес-процесса медицинского страхования, в том числе к данным медицинского учреждения, личным данным, амбулаторным данным, различным данным статистического отчета и данным фонда (Таблица 1). Несмотря на то, что при применении информационной системы собирается большой объем перекрестных данных по медицинскому страхованию, в Китае очень не хватает сведений об использовании, организации, анализе, обработке, деконструкции и реконструкции данных медицинского страхования. Соответственно возникает сложность в осуществлении полного изучения показателей медицинского страхования, т.к. не может быть реализован анализ этих данных для развития в сфере медицинского страхования. Создание надежной, прозрачной, стандартной базы данных и надежной системы управления медицинской информации, является основой для выявления мошенничества. В эпоху больших данных медицинский регулирующий отдел должен хранить в базе данных всю информацию, относящуюся к медицине, включая информацию о диагнозе и лечении пациента, медицинские записи, основную личную информацию, статус страховки и информацию об использовании лекарственных средств в электронном виде. Когда данные накапливаются в определенном масштабе, они могут использоваться в технологии анализа больших данных для создания строгой сети мониторинга и контроля противодействия мошенничеству вместе с правительством и другими органами. ^[5]

Таблица 1-Типы данных медицинского страхования и конкретные данные

Источник: составлено автором

Разработка модели управления моральными рисками в медицинском страховании.

В этой статье обсуждается модель выявления мошенничества в сфере медицинского страхования на основе анализа больших данных. Данные поступают из базового медицинского страхования, крупномасштабной медицинской помощи, новых сельских кооперативных медицинских учреждений и других стационарных медицинских учреждений, представленных из базы данных управления медицинского страхования.

Процесс моделирования выглядит следующим образом: во-первых, в соответствии с собранными медицинскими данными, интересующая информация о характеристиках, извлекается для формирования метки и вектора признаков: затем эти функции используются в качестве входных данных вместе с соответствующей информацией о метках и управляются соответствующими алгоритмами машинного обучения. Таким образом, обучается модели прогнозирования/ распознавания мошенничества: затем применяется тот же метод выделения признаков и генерации меток для идентификации набора действительных чисел информации о мошенничестве, и получается вектор признаков для идентификации: наконец, модель прогнозирования основана на реальных данных идентифицирует эти векторы признаков и получает результат. (Рис.3)

Рисунок 3 – Блок схема надзора в медицинском страховании

Источник: составлено автором

Рис 4- Функциональное изображение Logistic

Источник: составлен автором

Выводы

Моральные риски в медицинском страховании тесно связаны с асимметрией информации в субъектах страхования. Медицинская информатизация стала очень важным способом для управления моральными рисками в медицинском страховании и имеет хорошую перспективу, что поможет гораздо улучшить эффективность деятельности медицинских учреждений. Но для полной реализации этой задачи, необходимо ввести большие государственные финансовые поддержки, а так же организовать подготовку и обучение кадров.