Безопасность авиационных полетов с позиций системного подхода

Авиационная компания, объединяющая ряд подразделений, находящихся в отношениях друг с другом и образующих определенную целостность, представляет собой авиатранспортную систему ^[1]. При этом системообразующим фактором выступает безопасность полетов в авиакомпании ^[2]. Каждое подразделение авиакомпании руководствуется интересами обеспечения безопасности авиаперевозок, решая собственные производственные задачи: управление авиакомпанией, обучение персонала, подготовка техники, выполнение авиаперевозок.

В современной научной и практической деятельности исследование различных авиационных событий проводится с позиций системного подхода ^[3-7]. Это означает, что:

во-первых, что безопасность полета воздушных судов обеспечивается не каким-либо одним элементом авиатранспортной системы, а совместными усилиями;

во-вторых, в случае совершения любого авиационного события его исследование должно проводиться всесторонне и системно.

Авиатранспортная система – это социотехническая система, объединящая людей и машины. Социотехнические системы рукотворны, поэтому их построение и функционирование определяется нравственным и профессионально – интеллектуальным потенциалом тех, кто организует и управляет этими процессами. Когда потенциал высокий, то созданные социотехнические системы адекватны условиям, эффективно функционируют, своевременно модернизируются и производят всегда необходимый полезный результат.

Однако, к большому сожалению, можно наблюдать другую картину. Творцы указанных систем (а ими являются руководители разных уровней) могут неосознанно (и даже сознательно, когда личное ставится выше производственного!) допускать ошибки (совершать нарушения), которые приводят к созданию нерациональных систем, сдерживанию их развития. В результате этого производится бесполезный, а чаще, недостаточно полезный результат. Ситуация усугубляется тем, что отсутствие полноценного результата не вызывает в этих системах острой потребности в их модернизации. Причина тому – слабая или игнорируемая обратная связь. Борьба за качество сводится всего лишь к имитации борьбы в ужесточении требований к персоналу и повышения его ответственности за нестандартные действия (хотя, безусловно, в разумных пределах эти средства управления исключительно важны) ^[8-11]. Несовершенство же системы, еще раз подчеркнем, сознательно замалчивается.

Пример. Самолет (вертолет) создали с серьезными эргономическими недостатками. Вместо того чтобы их устранить, силы бросили на убеждение всех, что с такими эргономическими недостатками можно летать. Когда же эти недостатки проявились в полете и пилоты допустили ошибки, то спросили за случившееся, естественно, с последних. А самолет (вертолет) продолжит находиться в эксплуатации с эргономическими недостатками, делая заложниками все новых и новых пилотов.

Приведенный пример наглядно показывает, что социотехнические системы могут функционировать, полностью игнорируя основные требования, обеспечивающие их надежность и эффективность, а именно: динамичность, избирательность компонентов, взаимодействие по типу содействия, нацеленность на полезный результат. Это определяет их низкую эффективность и не безопасность. Наиболее часто причина происходящего скрывается в непонимании руководителями и невладении ими системным мышлением.

Системное мышление руководителя

Успешность функционирования авиатранспортной системы во многом определяется системным мышлением руководителя. С практической точки зрения мышление можно определить как процесс производства новой (непосредственно не воспринимаемой) информации, лежащий в основе принятия решений, разработки сложных вопросов и проблем, прогнозирования будущего ^{[5, 12-14]}. Рассмотрим роль мышления через регуляцию поведения человека. В психологии различают три типа регуляции поведения человека ^[15-20]:

- первый тип основывается на реакциях прямого замыкания. Т.е. есть стимул, на который человек реагирует, не задумываясь. Например, подчиненный выполнил нестандартное действие, которое привело (или даже не привело) к авиационному событию. Вместо того чтобы «включить» сознание и разобраться в причинах произошедшего, руководитель на основе реакции прямого замыкания, подкрепленной эмоциональной вспышкой, сразу обвиняет специалиста и тут же определяет меру наказания. При таком типе реагирования на стимул, ни то, что о производстве новой, но даже о полном восприятии текущей информации говорить не приходиться: мышление просто не работает;

- второй тип регуляции поведения человека базируется на репродуктивном мышлении, т.е. мышлении, опирающимся на накопленный опыт, включающий знание схем и алгоритмов действий в конкретной ситуации. Например, человек оказался в нестандартной ситуации. Поскольку он ранее в ней побывал, то у него сформировался алгоритм поведения, который «вытаскивается» из памяти и реализуется. Вообще людям свойственно (из-за интеллектуальной лености) при решении сложных задач стремится опираться на прошлый опыт, который далеко не всегда является палочкой-выручалочкой. Отсюда и неверные решения, т.к. абсолютно идентичных ситуаций не бывает. Однако следует учитывать, что, допустив однажды ошибку при определенных обстоятельствах, человек надолго запомнит ситуацию и, оказавшись в ней снова, будет действовать правильно;

- третий тип регуляции поведения человека опирается на продуктивное мышление, которое предполагает принятие решения на основе воспринимаемой информации. При этом старые схемы и алгоритмы поведения не работают. В постоянно изменяющихся условиях это наиболее адекватный тип реагирования, поскольку он включает наряженную мыслительную деятельность, направленную на производство новой информации.

Но продуктивно мыслить можно по разному:

- по типу «стимул – реакция», т.е. замыкаться в своих мыслях только на стимул. Поэтому, если стимул негативный, то думать, например, только в обвинительном плане о специалисте, допустившем нестандартное действие. В таком же духе провести расследование события, а профилактику строить лишь на использовании мер наказании. При этом никакого анализа системы даже не допускается. Понятно, что результат при таком способе мышления ничем не отличается от того, что получен при реагировании по типу реакции прямого замыкания. Руководителей, приметающих указанный тип мышления, отличает в практической жизни одно – это постоянное «надо» и «вчера»;

- мыслить можно бессистемно, произвольно, когда мыслительные процессы протекают абсолютно свободно, не опираясь ни на какие концепции, законы и т.п. Такое мышление лежит в основе свободного творчества, но при решении производственных вопросов неудача более вероятна, чем успех;

- мыслить можно системно, когда мышление базируется на системном представлении об организации мира. При этом все базовые характеристики системы становятся присущи и системному мышлению: динамичность, избирательность (при выборе компонентов системы), взаимосодействие (при организации взаимодействия между компонентами), ориентация на полезный результат. В этом случае достижения и неудачи рассматриваются как результат функционирования системы. При неудаче проводится ее анализ на предмет выявления в ней недостатков и разработки рекомендаций по их устранению. Специалист, допустивший нестандартное действие, не определяется «виновником» произошедшего. Акцент, подчеркивает В.В. Козлов, делается на установлении системных недостатков ^{[21, 22]}.

Итак, системное мышление – это мышление, в основе которого лежит представление о системной организации мира. Да, мир системен, поэтому исключить такое понимание из процесса мышления означает одно – откат к «средневековью» в интеллектуальной деятельности.

Потребность в системном мышлении современного руководителя не только является актуальной, но и продолжает нарастать с каждым годом. Дело в том, что идет непрерывный процесс усложнения мира во всех его сферах, появляются новые все более замысловатые системы, управлять которыми на основе рефлекторного мышления по типу «стимул – реакция» недопустимо.

Как видно из табл. 1, условия и обстоятельства деятельности руководителя в советский и российский периоды принципиально отличаются. Современная обстановка, фигурально выражаясь, не позволяет руководителю почивать на лаврах, как это зачастую наблюдалось в бесконкурентном советском прошлом.

«Чувство психологического комфорта в должности руководителя» было вожделенной мечтой многих начальников-карьеристов. Достигнув (подчас в непростой подковерной борьбе) заветной цели – кресла руководителя, они мгновенно сбрасывали обороты интеллектуальной деятельности и ...умирали от инфаркта или инсульта. Даже появилось медицинское понятие «смерть на пике славы». Суть этого феномена ученые увидели в резком снижении мыслительной активности. Безусловно, современные условия подобного поведения не допускают. Более того, материалы таблицы свидетельствуют, что руководитель со сложившимся у него пониманием своей роли на производстве в конце XX века будет исключительно слабым в начале XXI века. И если он не займется самообразованием и не изменит свое представление, то судьба его будет незавидной. Но и молодого руководителя, не отвечающего требованиям времени, ждем такая же участь. Понятно, что в противном случае, когда такие руководители останутся у руля управления, страдать будут предприятие и производство» ^{[5, 15, 21, 22]}.

Таблица 1. Сравнительный анализ условий и обстоятельств деятельности руководителя в конце XX и начале XXI веков

Современный подход позволит при выполнении деятельности на всем ее протяжении (а не только в конце) осуществлять контроль за процессом достижения цели. Точное определение цели – основа успешного системного мышления. Не менее важно помнить, что при построении метасистемы (например, авиакомпании) цели задаются и для нее, и для ее компонентов (систем или подсистем). Достижение целей последними определяет успех функционирования метасистемы ^[23].

Наиболее частые ошибки на этом этапе:

- цель определена неправильно. Например, вместо цели в виде выпуска продукта, обладающего высокой конкурентно способностью, определили цель – наладить выпуск продукта, требования к параметрам которого оказались заниженными;

- цель определена без заданных параметров, поэтому таковой не является, а остается лишь желанием, выдаваемым за цель (как правило, это «проходит»). Такая ошибка наиболее распространенная. Приведем пример. Решили провести реорганизацию подразделения, но параметры цели, которые должны быть достигнуты, не определили. В результате эффект от реорганизации оказался далеким от ожидаемого;

- не определены промежуточные параметры цели, поэтому текущего контроля не осуществляется, а полученный конечный результат, не соответствующий заданному, как гром среди ясного неба, вызывает бурю негодований. В результате – работа насмарку, деньги на ветер, а спросить не с кого (типичная российская ситуация);

- цель определена как самоцель. Это серьезная ошибка, которая очень часто встречается, но своевременно не обнаруживается. Остановимся на ней подробнее. Руководитель не осознает, что результат, полученный при достижении поставленной цели перед каким-то подразделением, оказывается всего лишь структурным элементом другой более сложной системы (метасистемы), т.е. организации в целом. На практике это приводит к нарушению функционирования метасистемы. Например, принято решение дополнительно купить самолеты. Но это цель, а не самоцель, т.к. приобретение воздушных судов является структурным элементом метасистемы (организации), цель которой – безопасная и эффективная перевозка пассажиров. Когда этот факт упускается из виду, то забывают о том, что еще на стадии планирования закупки необходимо учесть условия эксплуатации, принять меры по увеличению численности и переучиванию пилотов, инженерно-технического персонала, бортпроводников, создать условия в авиакомпании и аэропорту для полноценной эксплуатации новых воздушных судов и т.д. и т.п. Не менее важно заблаговременно оценить пассажиропоток. Другой пример. Вывод старых самолетов из эксплуатации. Ошибкой является, когда вывод определяют как самоцель и все действия планируют лишь вокруг ее достижения. При этом забывают, что старые воздушные суда – элемент метасистемы (организации), у которой другая цель – обеспечение безопасной и эффективной перевозки пассажиров. Поэтому вывод воздушных судов должен рассматриваться через призму интересов метасистемы и достижения ее цели. Т.е. необходимо при построении плана вывода старых воздушных судов из эксплуатации учесть поступление новых, переучивание пилотов, инженерно-технического персонала, бортпроводников и многое, многое другое. Второй этап – мысленное (в сознании) построение системы, обеспечивающей достижение заданной цели. При этом каждый компонент системы наделяется определенными функциями и между ними (компонентами) предусматривается организация оптимального взаимодействия – по типу взаимосодействия.

Правильно построенная система адекватна заданной цели и обязательно учитывает ее параметры. Действительно, такая система сначала обосновывается и строится в мозгу ее разработчика, затем переносится на бумагу. Заинтересованные лица знакомятся с ней, вносят при необходимости коррективы, и затем она утверждается. Как правило, если предстоит строить сложную систему, второй (нередко и первый) этапы требуют научной проработки, т.е. проведения научно-исследовательской работы. Экономия на этом этапе отражена в известном народном изречении: «скупой платит дважды».

Системное мышление лежит в основе учения человеческий фактор, поэтому понимание этого учения – признак владения системным мышлением.

Системное мышление при управлении персоналом определяет восприятие и совершенствование любого специалиста с позиций потенциала его надежности.

Любое негативное событие – это результат нарушения функционирования авиационной системы, т.е. авиакомпании, в основе которого лежит выполнение специалистом нестандартного действия (ошибки или нарушения). Эта фраза не постулат, а закон системного мышления. Отступление от него – яркий признак не владения системным мышлением. Суть этого закона состоит в том, что всякий специалист в авиакомпании, как подчеркивалось неоднократно выше, есть ее «элемент», за который система всегда несет ответственность. В противном случае система просто прекратит существование.

Развитие авиационного события с позиций системного подхода

С 1 января 2009 г. авиакомпании стран – членов ИКАО в соответствии с требованием данной организации обязаны внедрить систему управления безопасностью полетов. Решение этого вопроса не может быть успешным без четкого понимания динамики развития авиационного события, однако в отечественной авиации очень живуч принцип «все было хорошо и вдруг ...», который представляет каждое негативное событие как внезапно произошедшее на фоне общего благополучия ^{[24, 25]}. Изложенный принцип позволяет легко переложить всю вину за случившееся и надежно спрятаться тем, кто реально обязан нести ответственность за длительное «незамечание» развития негативного события ^{[5, 26]}.

Событие не возникает мгновенно или одномоментно. Оно «рождается», как правило, постепенно и при наличии определенного профессионального опыта это можно обнаружить. Более того, «рождение» события – растянутый во времени процесс, имеющий несколько стадий (фаз), понимание и грамотное воздействие на которые позволяет на одной из них предотвратить дальнейшее развитие негативного события ^[27-29]. Безусловно, чем раньше это будет сделано, тем лучше. Поэтому необходимо четко представлять стадии развития события, чтобы в их профилактике перейти от ретроактивного реагирования на проактивную деятельность, как того требует новая идеология управления безопасностью полетов.

Анализ развития негативного события позволяет выделить следующие стадии, которые показаны на рис. 1.

Рисунок 1. Пирамида небезопасности (по ^[5])

Исходной (первой) стадией развития негативного события является появление в компонентах авиационной системы источников опасности в виде опасных факторов (факторов риска), под которыми понимаются конкретные недостатки. Недостатки зачастую ничем себя не проявляют и обнаружить их не всегда легко. Пока компонент, содержащий опасные факторы, не задействован в производственном процессе, то они (опасные факторы) находятся, образно говоря, в «спящем» состоянии, т.е. никакого влияния на функционирование системы не оказывают. Поэтому опасные факторы можно определить как предпосылки опасности, но не более того.

Например, методика летного обучения имеет недостатки, но пока по ней не стали обучать пилотов, она является всего лишь опасным фактором. Защита от проявления – своевременное обнаружение и устранение.

Когда компонент с недостатками включается в производственный процесс (вторая стадия), содержащиеся в нем опасные факторы «оживают».

Продолжая рассматривать вышеизложенный пример, можно сказать, что опасные факторы превратились в опасность тогда, когда по методике подготовили пилотов. Такое свойство специалиста как его профессиональная готовность (а вместе с ним и профессиональная надежность) оказалось небезупречным ^[30-33]. Но, если этого специалиста не привлекать к работе, то опасность сохраниться лишь как его свойство. Защита от перерастания опасности в следующую стадию заключается в квалифицированной оценке профессиональной готовности летчика.

Опасность отражает только потенциальную возможность развития негативного события, но ни в коей мере непосредственно не обеспечивает его развития. Имеющаяся опасность требует для своего проявления определенной ситуации.

Когда же возникает ситуация, где возможно проявление опасности, появляется угроза (третья стадия). Другими словами, для появления угрозы опасность должна оказаться «востребованной» или начать «использоваться». Угроза – это «опасность в действии».

В рассматриваемом примере опасность перерастает в угрозу тогда, когда обученный по несовершенной методике пилот привлечен к профессиональной деятельности, имея, естественно, какой-то изъян в подготовке ^{[7, 34, 35]}. Защита от дальнейшего негативного развития события заключается в своевременном предоставлении ему помощи.

Угроза конкретизирует вероятность и тяжесть возможного негативного события. При возникновении угрозы негативное событие становится реальным, но прежде, чем оно случится, требуется еще одна стадия в его развитии – риск.

Следует подчеркнуть, что до стадии угрозы включительно (если выявлены опасные факторы или произошло осознание специалистом или руководителем нарастающего «негатива») возможно предотвратить дальнейшее развитие ситуации. На стадии риска профилактика нереальна.

Перерастание угрозы в риск (четвертая стадия) происходит в процессе деятельности, когда возникает условие, при котором проявление угрозы становится неотвратимым. Угроза переходит в риск, и он порождает негативное событие. При возникновении риска, еще раз подчеркнем, избежать события не возможно, а его возникновение – лишь дело времени. Риск – это вероятность реализации потенциальных возможностей опасного фактора.

Реализация риска осуществляется:

- выполнением специалистом нестандартного действия (ОД);

- отказом техники (отказ); или

- опасным воздействием внешней среды.

В соответствии с нашим примером пилот в силу некачественного обучения выполняет ошибочное действие со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Результатом перечисленных неблагоприятных явлений становится какое-то событие, негативный потенциал которого зависит от стечения обстоятельств (пятая стадия). Если произошедшее событие случилось при благоприятных обстоятельствах и не отразилось на безопасности полетов (например, случайное выключение пилотом одной из систем воздушного судна на земле), то оно получило определение «предвестник». Когда событие произошло при неблагоприятных обстоятельствах и привело к снижению безопасности полетов, то в зависимости от негативных последствий оно может быть классифицировано как инцидент, серьезный инцидент, авария или катастрофа.

Итак, условно стадии развития авиационного события представляется возможным определить следующим образом («пирамида небезопасности»):

- наличие опасного фактора (фактора риска) – имеется недостаток в компоненте системы;

- формирование опасности – приобретение кем-то или чем-то негативного свойства в результате взаимодействия с опасным фактором;

- возникновение угрозы – носитель опасности задействован в производственном процессе;

- развитие риска – появление условий, в которых непременно проявится имеющаяся опасность;

- авиационное событие (предвестник, инцидент, серьезный инцидент, авария, катастрофа) – результат реализации риска.

Отметим, что опасный фактор, опасность, угроза, риск и авиационное событие «предвестник» определяются как «потенциал ьная опасность».

Чтобы ярче оттенить различия между некоторыми понятиями дополнительно обратимся к примерам.

Первый пример. Опасный фактор – нестандартные внешние условия (низкая освещенность, высокая вибрация, загазованность воздуха и т.д.). Опасность – снижение профессиональной надежности персонала. Угроза – выполнение работы специалистами при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от специалистов высокой профессиональной надежности.

Второй пример. Опасный фактор – отказ прибора в полете. Опасность – снижение профессиональной надежности пилота из- за отсутствия необходимой информации. Угроза – пилотирование ВС при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от пилота высокой профессиональной надежности.

Третий пример. Опасный фактор – высокая профессиональная нагрузка. Опасность – снижение профессиональной надежности специалиста из-за развитие у него утомления. Угроза – выполнение задания специалистом (пилотирование ВС пилотом и т.д.) при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, требующей от специалиста (пилота и др.) высокой профессиональной надежности.

Четвертый пример. Опасный фактор – неправильное решение руководителя. Опасность – формирование неоптимальной производственной системы из-за реализации решения на практике (например, перестройка системы или, наоборот, сохранение ее в прежнем виде и т.д.). Угроза – функционирование системы после реализации неправильного решения. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей функционирования оптимальной производственной системы.

Пятый пример. Опасный фактор создание условий, нарушающих у персонала мотивацию на профессиональную деятельность. Опасность – снижение у персонала профессиональной надежности из-за нарушения мотивации. Угроза – выполнение работы при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от персонала высокой профессиональной надежности.

* * *

Таким образом, негативное событие в своем развитии проходит несколько стадий, знание которых позволяет правильно организовать профилактическую работу и сделать ее эффективной. При сохранении опасных факторов в компонентах авиатранспорта системы остается риск развития авиационного события.