Экспертная оценка случаев острых форм ишемической болезни сердца

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, от заболеваний системы кровообращения ежегодно умирает около 20 млн. людей, среди которых более половины - от различных форм ишемической болезни сердца ^{[1, 2, 3, 4]} .

В России случаи ишемической болезни сердца составляет большую часть причин скоропостижной смерти, исследованием которой занимаются судебные медики ^{[4, 5]}). Если различные формы хронической ишемической болезни сердца не вызывают трудностей в морфологической диагностике, то сталкиваясь на аутопсии с острыми формами ишемической болезни, особенно с острой коронарной недостаточностью или ишемической стадией инфаркта миокарда, у вскрывающего врача нередко возникают проблемы с постановкой диагноза^{[5, 6, 7, 8]}.

В связи с вышеизложенным, нами был проведен анализ данных, касающихся структуры общей смертности и смертности при различных формах ишемической болезни сердца с 2000 по 2012 год по данным танатологического отдела Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Согласно полученным данным, структура судебно-медицинских аутопсий за 12 лет претерпело определенные изменения, что связано с увеличением случаев ненасильственной смерти. При этом увеличение общего количества вскрытий было незначительным. Так, в 2000 году общее количество судебно-медицинских аутопсий в г. Новосибирске составило 6072 наблюдения, то в 2012 году - 6391 случай.

Если в 2000 году в структуре смертности по г. Новосибирску превалировали случаи насильственной смерти и соотношение насильственной смерти и ненасильственной составляло 53% и 47%, то начиная с 2003 года отметилось постепенное выравнивание количественных показателей с последующим ежегодным приростом случаев ненасильственной смерти. В 2004 соотношение случаев насильственной смерти и ненасильственной уже составляло 46% и 54%, а в 2010 - 37% и 63%. В 2012 году соотношение случаев насильственной 33,5% и ненасильственной смерти составило 66,5%.

На протяжении всего анализируемого периода в структуре ненасильственной смерти преобладали случаи заболеваний системы кровообращения, которые составили в 2000 – 75,4%, а в 2012 году 77,15%. Их увеличение за этот период происходило почти пропорционально с ростом количества случаев ненасильственной смерти.

Превалирующей патологией среди болезней системы кровообращения были различные формы ишемической болезни сердца. Это были острые формы ишемической болезни сердца в виде острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда, а также хронические формы - атеросклеротический кардиосклероз и постинфарктный кардиосклероз.

За 12-летний период отмечалось увеличение количества случаев смерти от ишемической болезни сердца в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения. Так, если в 2000 году в структуре болезней системы кровообращения случаи ишемической болезни сердца составили 89,6%, то в 2012 году этот показатель уже возрос до 88,7%.

При оценке данных за 12-летний период было отмечено, что в структуре смертности от ишемической болезни сердца отмечалось увеличение в 2 раза случаев смерти от острой коронарной недостаточности и в 3 раза- от острого инфаркта миокарда.

На следующем этапе работы был проведен анализ данных исследований острых форм ишемической болезни сердца. За 3-х летний период с 2010 по 2012 год было проанализировано 168 случаев смерти от острой коронарной недостаточности и 358 - от острого инфаркта миокарда.

В процессе проведения работы было отмечено, что чаще смертельный исход от острых форм ишемической болезни сердца наблюдался в осенний период (37,68%), реже - весной -13,04%. При выявлении закономерностей по распределению умерших по дням недели было отмечено, что чаще смерть наступала в понедельник и вторник, чуть реже в четверг.

Среди умерших от острой коронарной недостаточности мужчин в возрасте от 28 до 51 года, в 13% случаев при судебно-химическом исследовании был выявлен этанол в концентрации, соответствующей алкогольному опьянению легкой степени, в 3% наблюдений концентрация этанола в крови соответствовала алкогольному опьянению средней степени.

Во всех наблюдениях острой коронарной недостаточности на аутопсии были выявлены умеренно выраженные морфологические проявления поражений атеросклеротического поражения коронарных артерий, маловыраженные признаки гипертрофии мышцы сердца.

Во всех случаях острой коронарной недостаточности при микроскопическом исследовании выявлялась выраженная фрагментация кардиомиоцитов и отек стромы миокарда. При внезапной коронарной смерти информативным является использование поляризационной микроскопии для выявления острых очаговых повреждений миокарда. Использование ШИК-реакции позволяет выявлять выраженное снижение или даже исчезновение гликогена из саркоплазмы кардиомиоцитов.

При проведении экспертной оценки случаев скоропостижной смерти от острой коронарной недостаточности, учитывая возраст умерших и умеренно выраженное проявление патологии, выявленное при макроскопическом исследовании было выписано «Предварительное медицинское свидетельство о смерти» в связи с отсутствием у эксперта окончательного мнения о причине смерти.

При анализе случаев смерти от инфаркта миокарда хочется отметить тот факт, что за последние 4 года в несколько раз увеличилось количество случаев смерти от этой патологии при поступлении в лечебной учреждение - в приемном покое.

Среди 358 умерших от острого инфаркта миокарда было 267 мужчин и 91 женщина. Возраст мужчин умерших от инфаркта миокарда колебался в пределах от 30 до 65 лет, у женщин от 61 до 85 лет. В 9,6% случаев при судебно-химическом исследовании был выявлен этанол в концентрации, соответствующей алкогольному опьянению легкой степени, в 1,5% наблюдений концентрация этанола в крови соответствовала алкогольному опьянению средней степени.

Среди наблюдений этой группы превалировали случаи острого инфаркта миокарда в стадии некроза, они составили более 97,8% всех наблюдений. Диагностика инфаркта миокарда в ишемической стадии его развития осуществлялась, как правило, при проведении микроскопического исследования.

В подавляющем большинстве случаев скоропостижной смерти от инфаркта миокарда были выявлены морфологические признаки острого инфаркта, лишь в единичных случаях при микроскопическом исследовании, наряду с острым, был выявлен рецидивирующий инфаркт. Еще в нескольких наблюдениях, при исследовании случаев острого инфаркта миокарда были выявлены мелкоочаговые постинфарктные рубцы.

В случаях наступления смерти от острого инфаркта миокарда в начальной стадии некроза на вскрытии при макроскопической оценке зона инфаркта выглядела в виде слегка выбухающего на разрезе, отечного, бледного участка мышцы сердца. При микроскопии в зоне инфаркта отмечался выраженный отек, мышечные волокна были лишены поперечной исчерченности и выглядели набухшими. Имелись множественные сегментарные контрактуры, а по периферии кардиомиоцитов очаги первичного глыбчатого распада. Кроме того, отмечалось увеличение количества безъядерных клеток, а также наличие в строме единичных лейкоцитов.

По мере увеличения сроков с момента образования острого инфаркта миокарда до наступления смерти макроскопически инфаркт характеризовался появлением дряблого участка мышцы сердца бледно-коричневого цвета, выбухающего на разрезе с достаточно четкой границей. По мере увеличения срока давности образования инфаркта миокарда, нарастала диффузная клеточная инфильтрация стромы.

Рассматривая проблему судебно-медицинской диагностики острых форм ишемической болезни сердца следует обратить внимание на необходимость повышения качества экспертного исследования при проведении аутопсии и последующего микроскопического исследования. Так, при исследовании сердца является обязательным наличие в секционном инструментальном наборе малоформатных ножниц для проведения информативного исследования коронарных артерий. Кроме того, для диагностики ишемической стадии инфаркта миокарда следует использовать в практической работе одной из проб непосредственно у секционного стола (с тетразолием, теллуритом калия, суданом или формалином). Эффективность проведения «проб у секционного стола» для морфологической диагностики ишемической стадии инфаркта миокарда доказана многолетней патологоанатомической практикой ^[6,7].

Квалифицированный подход к морфологической диагностике острых форм ишемической болезни сердца предполагает возможность выявления различных форм инфаркта миокарда – острого, рецидивирующего, прогрессирующего, повторного, геморрагического, а также ареактивного и атипичного.

Следует помнить о том, что для организации и проведения современного микроскопического исследования сердца необходим микроскоп, оснащенный анализатором и поляризатором для осуществления поляризационной микроскопии, позволяющей выявлять ранние дистрофические изменения миокарда – контрактуры, миоцитолизис и первичный глыбчатый распад кардиомиоцитов. Это позволяет информативно проводить морфологическую диагностику острых форм ишемической болезни сердца – острой коронарной недостаточности, а также ишемической стадии инфаркта миокарда ^{[5, 6, 7]}.

С учетом вышеизложенного можно заключить, что в последнее десятилетие отмечается выраженное изменение структуры смертности. Это обусловлено увеличением количества случаев ненасильственной смерти, среди которых преобладает патология системы кровообращения. При проведении морфологической диагностики определенные трудности вызывают случаи смерти от острых форм ишемической болезни сердца -острой коронарной недостаточности и ишемической стадии инфаркта миокарда. Использование диагностических проб у секционного стола при макроскопическом исследовании и эффекта поляризации при микроскопии позволит повысить качество судебно-медицинской диагностики острых форм ишемической болезни сердца.