Стабильность законодательства о телемедицине: актуальные проблемы

Усенков Иван Алексеевич Волгоградский государственный университет 400002, Россия, Волгоградская область, г. Волгоград, пр. Университетский, 100 Usenkov Ivan Alekseevich Volgograd State University 100 Universitetskiy ave., Volgograd, Volgograd region, 400002, Russia i.usenkov@volsu.ru Другие публикации этого автора

Стабильность законодательства – сложная и многоаспектная проблема, которую необходимо исследовать комплексно, для всей системы законодательства. Однако особенности реализации стабильности отдельных отраслей, подотраслей или институтов могут служить эмпирическим или иллюстративным материалом, выводы о котором позволят глубже понять проблематику или их можно будет распространить на законодательство в целом. Частный случай становления и развития законодательства о телемедицине в России достаточно показательно демонстрирует некоторые проблемы, общие для всей отечественной системы законодательства в целом.

Юридические исследования, так или иначе затрагивающие телемедицину, преимущественно посвящены определению самого термина «телемедицина» (например, Блинов С.В., Ревина С.Н.), особенностям правового регулирования телемедицинских технологий (например, Каменская Н.А., Павлова Ю.В., Поспелова С.И., Сергеев Ю.Д., Старчиков М.Ю.) и его развития (Вавилова Е.М., Демченко М.В.). Необходимый контекст задают работы и содержащиеся в них оценки реализации телемедицинских технологий на практике Базиной О.О., Владзимирского А.В., Сименюры С.С. Зарубежный опыт применения телемедицины описан в трудах Акулина И.М., Галлезе-Нобиле К., Третьяковой Е.П., Чесноковой Е.А. Таким образом, актуальное правовое регулирование телемедицины в отечественной науке получило разностороннюю оценку, сформирована проблематика по ряду вопросов (дефиниция понятия «телемедицина», пробелы правового регулирования), однако недостаточно акцентированно дискутировался вопрос, в какой мере указанные проблемы обусловлены особенностями развития законодательства в данной области, излишним правовым регулированием и, следовательно, насколько эффективным может быть их решение путем дерегулирования.

В этой связи основой методологии исследования стали исторический и телеологический методы, позволяющие рассмотреть проблемы правового регулирования телемедицины, исходя из особенностей становления законодательства в данной области. Также при подготовке работы проведен анализ статистических данных, нормативных актов и материалов судебной практики; с помощью сравнительно-правового метода определены общие и различные тенденции с развитием некоторых иных законодательных институтов.

Законодательство о телемедицине в России развивается достаточно невысокими темпами. «Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации» была утверждена еще в 2001 г., в то время как законодательное закрепление телемедицинские технологии получили только в 2017 г. ^{[1, с. 32]}. Именно тогда в Федеральном законе от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (статья 36.2) было сформулировано определение понятия телемедицинских технологий (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ, 28.11.2011, № 48, ст. 6724). Телемедицинские технологии представляют собой такие технологии, которые позволяют оказывать квалифицированную медицинскую помощь в дистанционном порядке с использованием различных средств электронного взаимодействия как с другими врачами, так и с пациентами.

В том же году Приказом Минздрава России от 30.11.2017 г. № 965н утвержден «Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», согласно которому оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется только теми работниками, сведения о которых содержатся в Федеральном регистре медицинских работников, и только если медицинская организация, в которой они работают, зарегистрирована в соответствующем реестре (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» // [Электронный ресурс]. URL: https://online.consultant.ru/riv/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=287515&cacheid=EC29FB7F1C7E2DF47C4F106135E17B87&mode=splus&rnd=05sjAg#hnBT6zTe2vxDY78x (Дата обращения: 01.02.2024)).

Приказом Минздрава также закреплено, что с использованием телемедицинских технологий, пациенты могут получить первичную, специализированную, скорую, а также паллиативную медицинскую помощь. Однако стоит отметить, что оказание паллиативной помощи с использованием телемедицинских технологий в настоящее время не будет целесообразным, поскольку таким пациентам зачастую нужен не столько анамнез их ситуации и лечение, сколько надлежащий уход и психологическая помощь, которую необходимо оказывать в течение длительного времени.

Исследование, проведенное ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы», показало, что с использованием средств телемедицинских технологий анализ жалоб пациента был проведен в 100 % случаев, а рекомендации практического характера были даны в 25 % случаев ^{[4, с. 59]}.

При этом законодателем установлены определенные ограничения на оказание дистанционных телемедицинских услуг Пациенту нельзя поставить диагноз и назначить медикаментозное лечение без очного приема. Дистанционный прием может быть проведен только в целях анамнеза, профилактики, оценки эффективности уже назначенных лекарственных препаратов, а также принятия решения об очном приеме или госпитализации. Однако в 62,5 % случаев врачи телемедицинских сервисов пренебрегали этими ограничениями и все равно назначали прием лекарственных средств ^{[4, с. 59]}.

Наиболее часто медицинская помощь с использованием современных дистанционных технологий оказывается беременным женщинам, стоящим на учете в женской консультации. В большинстве своем они находятся на связи со своим лечащим врачом через мессенджеры, и в случае возникновения определенных ситуаций врач может своевременно дать рекомендации (даже в ночное время суток), или назначить прием лекарств, поскольку врач ведет беременность пациентки и имеет представление об её анамнезе и возможных рисках. Также зачастую пациент находится с врачом на связи через мессенджеры после проведения операций, дабы исключить возможные осложнения и проконтролировать процесс реабилитации. Однако данные примеры нельзя полностью отнести к оказанию медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий, поскольку пациенты и врачи используют обычные мессенджеры и предоставляют свои личные контактные данные.

На сегодняшний день в России существует несколько популярных сервисов, которые специализируются на оказании медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий. Одним из них является сервис «НаПоправку» - это целая система, включающая в себя врачей более 15 специальностей, среди них терапевты, неврологи, кардиологи и детские врачи. Сервис предоставляет пациентам возможность не только проконсультироваться с врачом, но и получить расшифровку практически любых анализов (в том числе заключения КТ и МРТ) без очного обращения в поликлинику. Консультации проводятся круглосуточно, обратиться можно как с вопросом относительно своего здоровья, так и относительно здоровья близких. Сайт сервиса понятен и современен, сам чат работает бесперебойно, что отвечает современному запросу пациента, который не может посетить поликлинику очно или не видит в этом острой необходимости.

В 2021 г. в статью 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ вносятся первые существенные изменения. Ими предусматривается возможность отменить часть законодательных требований к оказанию телемедицинских услуг для участников экспериментального правового режима. В 2023 г. Постановлением Правительства РФ от 18.07.2023 г. № 1164 вводится такой экспериментальный правовой режим.

При этом необходимо согласиться с практикующими медицинское право юристами в том, что в отсутствие прямого законодательного запрета телемедицинские услуги оказывались пациентам и до 2017 г. ^{[3, с. 170]}. Это было связано с тем, что законодательство в изначальной редакции не запрещало оказывать медицинскую помощь дистанционно, если такие услуги отвечали критериям оказания медицинской помощи. Следовательно, существовала иная, отличная от легализации телемедицины, цель введения регулирования.

Зачастую правовое регулирование необходимо тогда, когда необходимо упорядочить определенные общественные отношения либо подтолкнуть их развитие. Например, гражданское законодательство никогда не запрещало заключать соглашения об опционе, но до момента регламентации данного инструмента в Гражданском кодексе РФ им мало кто пользовался, опасаясь правоприменительных рисков. В результате внесенных в Гражданский кодекс РФ изменений ранее не поименованная, но используемая в практике конструкция опциона получила свое нормативное основание, что положительно сказалось распространенности использования опциона в гражданском обороте ^{[5, с. 118]}.

Действительно, с 2017–2020-е гг. наблюдался резкий рост как объёма оказываемых телемедицинских услуг, так и оборота данного рынка, который исследователи связывают сначала с законодательными новшествами, а впоследствии – с пандемией. Россия вошла в пятерку лидеров по объему внедрения технологий телемедицины на конец 2019 г. (Анализ рынка телемедицины в России в 2017-2021 гг., прогноз на 2022-2026 гг. Перспективы рынка в условиях санкций // [Электронный ресурс]. URL: https://businesstat.ru/images/demo/telemedicine_russia_demo_businesstat.pdf?ysclid=lpjuoey0tv138502278 (дата обращения 01.02.2024); Рынок телемедицины в России: перспективы развития цифровой медицины // [Электронный ресурс]. URL: https://delprof.ru/press-center/open-analytics/rynok-telemeditsiny-v-rossii-perspektivy-razvitiya-tsifrovoy-meditsiny/?ysclid=lpjuisuia0313693724 (Дата обращения: 01.02.2024)). По данным сервиса «Доктор рядом», до объявления пандемии удаленно к врачам обращались около 500 раз в день, а с ее наступлением – более 2 тысяч раз ежедневно ^{[1, с. 37]}.

Однако уже в 2021 г. этот рост замедляется: ограничения в связи c пандемией ослабевают, а потенциал законодательного закрепления как драйвера развития, видимо, уже исчерпан. При этом исчерпан он раньше, чем ожидалось, что признает законодатель, создавая в том же году возможности для дерегулирования (пусть пока и в рамках правовых экспериментов).

Постановлением Правительства РФ от 18.07.2023 г. № 1164 введен экспериментальный правовой режим, которым многие из проблем регулирования телемедицины, выделяемые в научной и практической литературе ^{[2, с. 35]}, разрешены преимущественно путём дерегулирования. В частности, постановлением исключено действие 10 пунктов и частей различных законодательных и подзаконных актов. Например, не применяются в рамках экспериментального правого режима положения возможности оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий только тем же врачом, который проводил очный осмотр, о письменной форме договора на оказание услуг, о даче информированного добровольного согласия только с помощью ЕСИА.

Резюмируя вышесказанное, развитие законодательства о телемедицине в России прошло следующие стадии: наличие только концепции (16 лет – с момента ее принятия в 2001 г. до момента нормативной реализации в 2017 г.), существование подробного регулирования (4 года – с 2017–2021-е гг.), установление возможности дерегулирования в рамках правового эксперимента (2021 г.), начало правового эксперимента (с 2023 г. по настоящее время). Подобная хронология вызывает вопросы не только о качестве концепции развития законодательств и следовании ей, но также и об объеме первоначально необходимого регулирования и своевременности правового эксперимента. При этом одномоментное введение общего законодательного регулирования и подробного подзаконного регулирования ранее используемых в практике институтов является весьма распространенной для отечественных правотворческих органов практикой. Например, положения о добросовестности налогоплательщика, ранее сформулированные судебной практикой, были введены в статье 54.1 Налогового кодекса РФ (очень осторожное и ограничительное регулирование) и одновременно подробно развернуты на уровне актов, обладающих свойствами нормативных.

Конечно, на медицинские услуги должно быть обращено внимание государства, поскольку в них имеется публичный интерес. Однако с момента введения статьи 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вся судебная практика по ней – административная, а не гражданско-правовая. В этой связи, поскольку у граждан нет сколько-нибудь распространенных и значительных претензий к оказанию телемедицинских услуг, их изначально детальное регламентирование представляется излишним, а распространение дерегулирования, введенного в рамках правового эксперимента, на актуальное законодательство – оптимальным решением.