Контрфактуальное мышление и проблема идентичности: казус коммуникации о генетических рисках

Лаврентьева Софья Всеволодовна ORCID: 0000-0002-3082-2975 младший научный сотрудник сектора гуманитарных экспертиз и биоэтики Института философии РАН 109240, Россия, г. Москва, ул. Гончарная, 12, стр. 1, оф. 312 Lavrentyeva Sofya Vsevolodovna Junior Researcher of the Humanitarian Expertise and Bioethics Sector of the Institute of Philosophy of the Russian Academy of Sciences 109240, Russia, Moscow, Goncharnaya str., 12, p. 1, office 312 sonnig89@gmail.com

Введение

На протяжении всей жизни, размышляя о прошлом, настоящем или будущем, мы часто задаемся вопросом – «что было бы если…?» - обращаясь как к своей собственной жизни, так и к глобальным, историческим событиям. Такого рода вопрошания помогают нам увидеть различные пути в выстраивании собственной судьбы и представлении о своем будущем, позволяют сформировать отношение к уже свершившемуся и очертить границы возможного в мире в принципе.

Размышляя подобным образом, мы опираемся на суждения, которые носят название контрфактуальных. Сам термин «контрфактуал», используемый сейчас в логике, философии языка, формальной семантике и когнитивистике, впервые был использован Н. Гудманом в 1946 году в статье посвященной проблеме контрфактуалов как части импликации в классической логике ^[1]. Истоки же понимания взаимодействия составляющих контрфактуального высказывания: антецедента (основания) и консеквента (следствия) уже были заложены в размышлениях философа Дэвида Юма. «[П]ричина - этот тот объект, за которым следует другой объект, где за всеми объектами, сходными с первым, следуют объекты, сходные со вторым. <…> Или, иными словами, где при отсутствии первого объекта второй никогда бы не существовал бы» ^[2]. Это теория стала основой для контрфактической теории причиности ^[3].

Таким образом, «контрфактуальное мышление» означает, что мы обращаемся к уже произошедшим событиям в сослагательном наклонении, внося свои изменения (то есть мы говорим о чем-то что противоречит фактам), используя грамматическую структуру вида: если бы было A, то было бы B ^[4]. При этом, выстраивая контрфактуал, мы должны понимать, какая причина приведет к какому следствию. Мы не можем считать высказывание «если бы я утром одел красный пиджак, то днем не пошел бы дождь» контрфактуальным, потому как для нас не ясна взаимосвязь антецедента и консеквента.

Помимо того, что контрфактуальное мышление само по себе является важной составляющей нашей повседневности, проблематика контрфактуалов является актуальной и востребованной в разного рода научных исследованиях. Так, например, психология обращается к контрфактуальному мышлению в рамках формулировки атрибутов свободы воли и идентичности, когнитивные науки в своих исследованиях связывают рациональное мышление со способностью оперировать контрфактуалами, а в физике контрфактуальное мышление является инструментом для построения мысленных экспериментов, направленных, например, на выяснение, как сработали бы естественнонаучные законы в отличающихся от привычных для нас условиях и т.д. Контрфактуальное мышление является одним из центральных понятий в философских размышлениях о природе модальности, проблемах сознания и теориях множественных миров. Собственно, представленный ниже анализ роли контрфактуального мышления в генетическом консультировании во многом был вдохновлен статьей философа А.С. Карпенко, посвященной модальной метафизике («Сверхреализм», опубликована в двух частях). В ней А.С. Карпенко касается широкого спектра проблем (философия сознания, проблемы возможных миров, модальной эпистемологии, контрфактуальному мышлению) и, опираясь на концепцию «зомби» Чалмерса и принцип полноты Лавджоя, обозначает как становится возможен переход от контрфактуальной мыслимости к метафизической возможности, что, в свою очередь, дает ему право утверждать: «все мыслимое реализуется» ^{[5] [6]}. При этом, одним из центральных в его выводах о природе модальности и контрфактуального мышления является понятие «возможности», к которому я также обращусь в этой статье.

Цель данной статьи– проанализировать контрфактуальное мышление как инструмент в коммуникации врача-генетика и пациента в условиях неопределенности, с опорой на теорию нарративной идентичности. При этом я также хотела бы пополнить копилку примеров, иллюстрирующих потенциал контрфактуального мышления, показав, как оно реализуется в рамках коммуникации врача генетика и пациентов с хроническим генетическим заболеванием. С такого ракурса мы можем рассматривать и контрфактуалы, помогающие перестроить рутинную повседневность и контрфактуалы, ориентирующие нас в принятии решений, которые мы полагаем судьбоносными.

Почему контрфактуальное мышление важно для генетического консультирования?

Как было сказано выше, контрфактуалы знакомы каждому из нас, являясь частью нашего повседневного. Выстраивая планы на завтрашний день, мы будем оглядываться на совершенные нами ранее выборы, чтобы оценить альтернативное развитие событий. Обращаясь таким образом к прошлому в контрфактуальном мышлении, мы переоцениваем его и вместо простого сожаления об уже свершенных ошибках, надеемся, рассматривая альтернативные варианты развития событий и опираясь на приобретенный опыт, избежать необдуманных и неверных решений.

Но можно представить ситуации, когда человек не может построить контрфактуальный нарратив о самом себе без помощи компетентного специалиста.Так, например, в ходе коммуникации с врачом относительно своего заболевания пациент может выстроить контрфактуальный нарратив относительно себя прошлого и себя будущего лишь благодаря информации, которую дал ему врач. Потому контрфактуальное мышление в принципе является важной составляющей в коммуникации врача и пациента – не только в рамках клинической генетики. Контрфактуалы помогают врачу при обсуждении диагноза обозначить возможные медицинские риски и набросать план того, как их избежать. Сам пациент также будет использовать контрфактуальные высказывания, спрашивая врача о своих возможных ошибках – в будущем или прошлом. Потому не должен вызывать удивления тот факт, что медицинские сюжеты часто становятся основой для построения мысленных экспериментов, касающихся моральных последствий решений, и что также они часто содержат элементы контрфактуального мышления.

Но выявленные в ходе ДНК-тестов генетические мутации и наследственные заболевания нельзя сравнивать с острыми заболеваниями, которые требуют срочного вмешательства или сиюминтных решений, когда большая часть ответственности ложится скорее на врача, и успех зависит, пусть и не целиком, но в большей мере именно от способностей и опытности врача, чем от сознательности пациента. Генетические же заболевания зачастую требуют повышенного внимания самих пациентов - к себе и своему здоровью. Например, может возникнуть необходимость придерживаться специальной диеты, вести здоровый образ жизни или постоянно посещать физиотерапию – чтобы избежать возможных осложнений. Потому рекомендации врача в случае хронического генетического заболевания будут направлены на длительную перспективу курирования пациента, когда возможны изменения схем лечения в связи с неуспешностью или появлением новой информации о заболевании и т.д. В таком случае контрфактуальный нарратив становится необходимым инструментом, чтобы на конкретных примерах предоставить пациентам представление о том, каким будет течение болезни в случае принятия (иногда каждодневного) тех или иных решений. При этом, однако стоит отметить, что также зачастую в ходе генетического консультирования контрфактуальный нарратив в ходе коммуникации врача и пациента может строиться, исходя из неопределенности. Это связано с тем, что врач-генетик не всегда может обладать достаточным знанием о том, как та или иная генетическая мутация скажется на здоровье пациента, и потому может только предупредить о вероятных рисках и связанных с ними различных альтернативных сценариях. И так как генетическое консультирование затрагивает проблему будущих решений пациентов, от которых может зависеть качество его/ее жизни, в ходе постановки диагноза и консультирования важно выстроить совместное понимание ценностей пациентов и их желаемого будущего.

Но как именно должен строиться разговор о возможном, еще не наличном и неопределенном будущем, чтобы предоставить пациентам, столкнувшимся с тяжелым знанием о хроническом заболевании, адекватный и соответствующий их намерениям сценарий развития событий? В следующих разделах я хотела бы раскрыть роль контрфактуалов как основного инструмента в выстраивании подобного разговора и предлагаю начать с того, чтобы проанализировать общие условия, с которых он начинается.

Основные особенности коммуникации о будущем и возможном в рамках генетического консультирования

В первую очередь мы должны иметь в виду, что само по себе знание о диагнозе хронического генетического заболевания будет существенно сказываться на понимании человеком своей судьбы – ведь диагноз обозначает пациенту ту жизненную перспективу, которую он уже не в силах изменить, словно бы он оказался в сюжете, в котором главный герой проживает данное ему пророчество.

Рассчитанные наследственные риски воспринимаются как вторжение в человеческую жизнь игры слепых или злокозненных внешних сил. Здесь возникает опасность своеобразной ловушки, сковывающего любые действия «рокового предсказания» - когда пациент как бы оказывается в ситуации уже предсказанной оракулом судьбы, которую изменить он никак не в состоянии и ему остается лишь ждать наступления предсказанного. Это состояние перекликается с описанными А.Ф. Лосевым в исследовании творчества Гомера ситуациями «трагедии судьбы» (и трагическим каноном, в общем и целом). Подобно персонажу античной трагедии пациент, столкнувшийся со знанием о наследственном заболевании словно бы оказывается во власти слепого рока и неотвратимых («закономерных») действий «надличных» сил^[7].

Не последнюю роль в развитии подобного взгляда на будущее играет то, что наследственные заболевания вписывают человека в узы кровного родства (зачастую речь на генетической консультации идет не только о конкретном пациенте, но и о его родственниках), что также углубляет деиндивидуализацию. Нередко в такой ситуации по-новому начинают высвечиваться родственные связи и по-новому артикулируются соотношения/взаимоотношения с той или иной линией родословной. При этом, зачастую, подобная артикуляция может не совпадать с научным подходом к генетическому наследованию. Отличный пример подобного несовпадения приведен в исследовании антропологом А.С. Курленковой и социологом А.А. Широковым представлений о родстве у пациентов и врачей-генетиков. В совместной статье они описывают ситуацию, когда в ходе приема пациентка, основываясь на своем «бытовом» представлении о биологии наследования, предполагает, что выявленная у нее мутация перешла к ней от отца, аргументируя это их внешним сходством («[я] вся, по структуре вся, в эту, папину, породу»), в то время как врач (для которого в ходе приема важно определить возможных родственников, которые также могут иметь данную мутацию, и указать на них пациенту) разъясняет: гены, отвечающие за внешность и гены, отвечающие за конкретное заболевание, никак не связаны друг с другом ^[8]. Таким образом, анализ родословной для выявления других потенциальных носителей мутации со стороны пациента зачастую может оцениваться не просто как научное обоснованное доказательство возможных рисков для родственников, данная процедура наслаивается на уже сложившиеся взаимоотношения и представления о кровных узах и затрагивает более глубокие представления о роде и судьбе.

В противостоянии этой логики законченности судьбы и предрешенности важен один из центральных посылов статьи Карпенко, касающийся понятия возможности. Согласно ему, отказу от установок отсутствия сослагательного наклонения можно противопоставить переход от мыслимого к возможному в представлении Л. Витгенштейна («то, что мыслимо, также возможно») и Д. Чалмерса («связь между представимостью и возможностью заложена в рациональных корнях наших модальных концептов») ^[5]. При этом Чалмерс отмечает важность контрфактуального нарратива при рассмотрении ситуации возможного. Эту линию Карпенко развивает, опираясь на принцип изобилия А. Лавджоя («[Н]икакая подлинная потенция бытия не может оставаться не исполнившейся» ^[9]). Я не буду затрагивать вопрос об онтологическом статусе возможного, но отмечу упоминаемую Карпенко эвристическую ценность возможности, которая позволяет преодолеть жесткие ограничения мышления о будущем ^[5], в частности описанные выше, сковывающие личный выбор человека представления о роде и судьбе как об определяющих факторах жизненного пути человека.

Еще одной немаловажной особенностью геномной медицины, которую мы должны обозначить в контексте размышлений о предполагаемом будущем, является сдвиг от страдающего, наличного тела к потенциальным рискам, которые могут возникнуть в будущем. Принцип возможности и контрфактуальное мышление в таком ракурсе неожиданным образом может переплетаться с представлениями о кровных узах и судьбе. Эти особенности, как и в принципе влияние геномных технологий на современную медицину (в рамках превентивной и предиктивной медицины) хорошо иллюстрирует казус Анджелины Джоли.

Известная актриса, узнав, что является носителем мутации гена BRCA1 и имеет высокие риски развития рака (врачи говорили о 87-процентном риске развития рака молочной железы и 50-процентном риске рака яичников) прибегла к профилактической двойной мастэктомии и двусторонней лапароскопии яичников. При этом, если не брать во внимание саму возможность возникновения заболевания (никакого соответствующего диагноза у Джоли на момент операций не было) то, даже после генетического анализа, выявившего высокую вероятность рисков развития рака, она, однако же, должна была считаться здоровым человеком ^[10]. Актриса, рассказывая о своем выборе, в том числе ссылалась и на истории матери, тети и бабушки, которых рак «отнял» у нее.

Данный казус, казалось бы, является эталонной иллюстрацией того, как благодаря предиктивной медицине реализуется индивидуальный подход к пациентам, которые на основании научных данных получают возможность сделать осознанный выбор.

Однако же решение Анджелины Доли не может быть полностью отчуждено от бытовых размышлений актрисы о истории своей семьи. При этом выявленные риски становятся решающим фактором для того, чтобы высветить только одну ветвь контрфактуального рассуждения: если бы Анджелина не согласилась на операцию, она бы рано умерла, так же как и ее мать/бабушка/тетя). Как мы видим, здесь также имеется влияние представлений о наследственном и родовом как о чем-то надиндивидуальном, роковом и непредотвратимом.

Если же мы будем опираться на принцип полноты как на методологическую основу для формулировки возможных прогнозов, то возможность того, что болезнь себе не проявит (несмотря на выявленные мутации) не может быть полностью нами исключена. В другом потенциальном сценарии Джоли, приняв все риски, и, опираясь, на знания о имеющихся генетических мутациях, могла выявить заболевания на ранних стадиях и вовремя начать лечение. Отсутствие же этого принципа в коммуникации врача и пациента угрожает созданию однотипных сценариев для принятия пациентом решений в условиях неопределенности (а в случае Джоли, ее модель принятия решений могла быть воспринята широкой публикой как пример, в силу популярности актрисы).

Таким образом, принцип возможности, воспринимаемый как ориентир для разговора врача с пациентом в рамках обсуждения возможных решений и вероятных сценариев может стать отличным инструментом, позволяющим откалибровать инструментарий предиктивной медицины, делая применение последней более точным и действительно персонализированным.

Но, применяя данный принцип, важно также учитывать как пациент выстраивает картину себя будущего и на какие опорные точки в его вопросах и сомнениях стоит обратить внимание. И для того, чтобы раскрыть механизм конструирования будущего себя при помощи контрфактуалов я обращусь к двум мысленным экспериментам. Первый выделит для нас проблему идентичности в рамках контрфактуального нарратива. Второй же покажет, как эта проблема раскрывается в условиях неопределенного будущего.

Выбор Вилмы: неидентичность и моральная ответственность

Как обозначено выше, коммуникация и контрфактуальное мышление в биомедицине тесно связаны. На примере этой связи мы можем высветить общезначимые философские аспекты, касающиеся этических вопросов и проблемы идентичности. В случаях, когда речь идет о принятии решений относительно будущего пациента с генетическим заболеванием и его возможного потомства вопрос о идентичности может быть раскрыт на примере концепта не-идентичности, в том виде, как его сформулировал Дерек Парфит. Обращаясь к вопросам, касающимся т.н. «этики населения» Парфит обозначил проблемную точку, касающуюся идентичности и вопроса ответственности перед будущими поколениями. В качестве примера Парфит приводит казус – 14-летняя девушка принимает решение завести ребенка, понимая, однако, что в силу ее молодости, неопытности и т.д. она скорее всего даст ему плохой старт (не сможет обеспечить достаточно внимания, достойный колледж и т.п.). В случае, если ребенок уже родился, мы не можем использовать качество его жизни в качестве аргумента против данного решения, так как ребенок жив (что является благом), а в случае другого, «ответственного» решения девушки, он бы не появился на свет ^[11].

Отталкиваясь от размышлений Парфита, философ Дэвид Бунин, раскрывает проблематику не-идентичности с помощью мысленного эксперимента, описывающего возможные последствия от отказа следовать рекомендациям врача.

Он предлагает читателям следующий сюжет: пациентка Вилма идет на консультацию к врачу, чтобы узнать, как ей зачать здорового ребенка. Врач предупреждает ее, что для того, чтобы родить здорового ребенка ей необходимо в течение двух месяцев до зачатия принимать специальные таблетки. В противном случае (без приема таблеток), ребенок будет иметь серьезные проблемы со здоровьем (будет слепым). Далее Бунин представляет следующую альтернативные сценарии развития сложившейся ситуации: представим, что Вилма после консультации выбрасывает назначенные ей врачом таблетки и через несколько дней беременеет. В итоге через девять месяцев у нее рождается слепая дочь Пебблс. Другой вариант развития данной ситуации — Вилма принимает таблетки два месяца и спустя одиннадцать месяцев после консультации у нее рождается здоровый сын Рокс ^[12].

Исходя из представленного сюжета, Бунин ставит следующие вопросы: можем ли мы считать, что Вилма поступила неэтично по отношению к своей родившейся слепой дочери? Причиняет ли она ей вред? Несет ли Вилма моральную ответственность за состояние дочери?

Бунин считает, что нет. В своем обосновании он повторяет выводы Парфита: поступок Вилмы никак не навредил ее больной дочери - ведь прими она таблетки, Пебблс не появилась бы на свет.

Рассматривая данный мысленный эксперимент на тему не-идентичности, мы можем увидеть в нем два возможных ракурса рассмотрения представленных сюжетов. И от выбора ракурса и будет зависеть моральная оценка последствий выбора Вилмы. С одной стороны, мы можем оценивать выбор Вилмы, остановившись на том моменте, когда она после консультации с врачом принимает решение не пить таблетки, зная, что ребенок родится больным в случае отказа. В таком случае мы ее конечно скорее всего осудим (зная, что она выбирает рождение больного ребенка вместо здорового). С другой стороны, мы можем оценивать выбор Вилмы с точки зрения окончательных последствий ее решений, обладая знанием о всей последовательности событий, вызванной решением Вилмы (родилась слепая дочь). Именно так и поступает Д. Бунин.

Лучше прояснить структуру данного эксперимента нам поможет противопоставление двух типов тождества личности: качественного и нумерического. Нумерическое тождество обозначает о каком объекте идет речь, а качественное тождество обозначает свойства объекта (которые могут меняться) ^[13]. Оценивая поступок Вилмы, Бунин применяет нумерическое тождество – которое подразумевает конкретного ребенка. Но о каком тождестве идет речь для пациентки, которая находится в той же ситуации что и Вилма? При консультации с врачом для нее будут важны две характеристики будущего ребенка – это ее ребенок, и он здоров. То есть речь идет о тождестве качественном, а не нумерическом (будет ли это сын или дочь и каковы будут их имена – такой вопрос не подымается на консультации).

Исходя из характеристик, заданных пациентом для себя будущего или для будущего ребенка, врач и будет выстраивать свой контрфактуальный нарратив. Ему необходимо выделить в повествовании пациента то, что мы можем обозначить в рамках термина «необходимые свойства». Этот термин сформулирован Рудольфом Карнапом, но в данной статье применяется в том смысле, в котором его использует Умберто Эко, чтобы обозначить как выделяются центральные качества предметов или персонажей в повествовании, которые позволяют узнавать их на протяжении рассказа ^[14]. Выделение же «необходимых свойств» будет тем элементом коммуникации, благодаря которому врач сможет дополнить автобиографический нарратив пациента – о чем будет подробнее сказано в шестом разделе статьи.

Теория двойника и неопределенность будущего

В первом мысленном эксперименте мы не имеем дела с обычной неопределенностью, связанной с нехваткой наших знаний о мире или возможном развитии событий. Бунин в рамках мысленного эксперимента дает четкое определение альтернатив: прием таблеток точно приведет к рождению здорового ребенка. В случае с Вилмой проблема заключается только в идентичности ее будущего ребенка.

Однако в случае медико-генетической консультации врач скорее будет говорить о вероятностях, а не о точных сценариях будущего.

Представленный ниже мысленный эксперимент покажет нам более типичный пример контрфактуального нарратива, который может возникнуть в ходе коммуникации врача-генетика и пациента. Его мы можем считать простым примером контрфактуального мышления как инструмента для принятия решений.

В статье, посвященной особенностям контрфактуального мышления и его ограничениям, американский философ науки Крис Дорст приводит мысленный эксперимент, в котором вскрывает проблемные точки контрфактуального мышления о недерменистических и непредсказуемых событиях.

В представленном им сценарии присутствуют два участника и оба достаточно богаты. Первый участник предлагает второму пари: он подкинет монетку, и если второй сделает ставку, какой стороной выпадет монетка - орлом или решкой и не ошибется, то второй получит миллион долларов. В случае ошибки второй участник должен отдать миллион долларов. Человек, которому предложили пари отказывается. Монетка все же подкинута и она падает орлом. Второй участник может выстроить следующее контрфактуальное высказывание: если бы я поставил на орла, а не отказался, я бы стал богаче на один миллион долларов ^[15]. Подобный вывод кажется достаточно точным и соответствующим правилам контрфактуального мышления, но мы понимаем, что падение монетки достаточно сложнопредсказуемый процесс, и даже изменение решения может привести к тому, что монетка, будучи подкинута позже, ляжет другой стороной. И потому не можем считать данный урок уроком на будущее – в этом контринтуитивная суть данного мысленного эксперимента. На первый взгляд кажется, что суть заключается в недерменистическом поведении монетки, но на самом деле суть мысленного эксперимента в том, что перед нами встает вопрос о тождестве. Его можно сформулировать следующим образом: является ли человек со знанием будущего в прошлом (то есть знающий, что монетка ляжет орлом) тем же человеком, который принимал решение? На этот вопрос можно ответить отрицательно – ведь мы видим, что есть отличие как минимум в одной характеристике (знающий/незнающий будущего), и значит мы не можем говорить о качественном тождестве, выстраивая подобное контрфактуальное высказывание.

Но если подобный нарратив относительного себя будущего как себя прошлого был бы выстроен до того, как монетка упала, то он только задал бы пространство неопределенности. И именно подобный тип контрфактуального высказывания будет выстраивать врач-генетик в случае диагноза, при котором неизвестно точно скажется ли генетическая мутация с течением времени на здоровье пациента и передастся ли будущим детям пациента.

Построение контрфактуального нарратива в условиях неопределенности соприкасается с проблемой двойников, которая также связана с пониманием контрфактуального мышления. Согласно концепции множественных миров Д. Льюиса, мы может говорить о возможности существования всех миров, которые мы способны помыслить ^[16]. Среди них могут встречаться миры, подобные нашей Земле, населенные нашими двойниками. Контрфактуальное повествование потому может быть воспринято нами как реализовавшееся в другом возможном мире, в котором наличествует наш двойник и для которого обстоятельства сложились иначе.

Врачу и пациенту важно совместно выстроить понимание - о ком конкретно идет речь в контрфактуале – то есть какими именно характеристиками должен обладать двойник в контрфактуальном высказывании и какие из них будут наиболее важны для пациента. Это и будет являться основным предметом разговора. В своей книге «Aboutness» Ябло в рамках рассуждений о subject matter (предметной значимости), приводит мысль С. Крипке о теории двойника: если мы столкнулись с неудачными для нас последствиями, нас мало волнует, что в другом возможном мире для нашего двойника все закончилось удачно ^[17].

Для врача, обрисовывающего все вероятные сценарии (в том числе и с опорой на уже известные ему истории проявивших себя мутация или неудачного курирования заболевания), важно создать тот самый возможный мир, в котором конкретный пациент примет правильное решение, и не станет тем, кто сожалеет о последствиях своего выбора. Но подход к набрасыванию прогнозов в условиях неопределенности не может основываться на успехе или не успехе уже реализованных сценариев в прошлом (от того, как легла монетка).

Таким образом, контрфактуальное высказывание, с одной стороны, должно содержать те элементы, которые будут направлены, на уменьшение риска для пациента (то есть будут убеждать его следовать врачебным предписаниям) и на его приспособление к сложностям в том случае, если генетическая мутация проявится у него или у его будущих детей. С другой стороны, в условиях недостатка знаний о возможном развитии заболевания не имеет смысла ориентироваться на примеры других пациентов для создания некоторого эталона удачного решения. В таком случае путеводной нитью в должны являться пожелания и свойства человека, принимающего решение относительно своего будущего.

Нарративная идентичность

Все вышесказанное указывает на важность построения контрфактуального нарратива в соответствии с интересами пациента и задачами, которые стоят перед врачом.

Как мне кажется, нарративный подход к идентичности, в той его интерпретации, которой придерживался Д. Деннет, будет наиболее удачным инструментом для реализации подобных задач. Деннет считает, что нумерическое тождество гораздо меньше подходит для реализации практических задач, чем качественное, и именно на принадлежности личности определенных свойств и выстраивается его концепция нарративной идентичности ^[18]. Согласно его трактовке, постоянно меняющийся рассказ о себе и является способом, которым личность определяет саму себя и устанавливает свою идентичность.

Если перенести вышесказанное в контекст коммуникации врача-генетика и пациента, мы можем предположить, что пациент будет выстраивать новый нарратив о себе будущем, исходя из знаний, полученных от врача и из изменяющихся личных обстоятельств. Здесь может возникнуть проблема, связанная с постоянным изменением нарративной идентичности, которое будет претерпевать пациент.

Аналитический философ Гален Стросон критикует концепцию нарративной идентичности предполагая, что в реальной жизни возможны и эпизодические личности, которые не будут идентифицировать я-прошлого с я-настоящим и я-будущим и не будут выстраивать последовательный нарратив о себе ^[19]. Философ Дмитрий Волков возражает Г. Стросону, опираясь на т.н. «прагматический тезис», согласно которому моральная ответственность, а также забота о выживании и т.д. базируются именно на нарративной идентичности ^[20]. Благодаря такому подходу мы можем выстраивать целостный автобиографический нарратив.

Этот вывод значим для нас, когда мы обращаемся к контрфактуальному мышлению в рамках коммуникации врача-генетика и пациента. То, о чем пациент спрашивает в контрфактуальном высказывании будет вспомогательным инструментом для выделения важных характеристик идентичности, касающихся будущего, прошлого и насущных проблем пациента (его «необходимых свойств» согласно формулировке У. Эко). Ориентируясь на представления о личности пациента, врач, в свою очередь, уточняет его цели и обозначает средства ее достижения. Таким образом, благодаря контрфактуальному мышлению, врач может достроить автобиографический нарратив пациента, сделать его целостным. При этом в условиях неопределенности он будет ориентироваться на качественное тождество пациента в будущем.

Контрфактуальность при этом позволяет подчеркнуть гипотетический характер высказывания. Гипотетичность высказывания при этом будет исходить не только из самих характеристик генетического заболевания (врач не всегда может знать точно как проявит себя та или иная генетическая мутация) но и из предположения, что само знание о заболевании или ценностные установки пациента могут поменяться в ходе лечения.

Заключение

Когда мы говорим о принятии решениях в условиях неопределенности одним из препятствий являются ограничения мышления, которые могут возникнуть если не предпринята попытка рассмотреть больше одного вероятного сценария. Хотя сама по себе установка «все возможно» (может быть, кажущаяся чрезмерной) не является универсальным инструментом для ответов на вопросы о неопределенном будущем, она все же может быть хорошим методологическим ориентиром, позволяющим избежать злоупотребления одним предпочтительным, простым сценарием решения проблем, связанных с заболеванием, и открывает перспективу для выстраивания более сложных и многосоставных сценариев как со стороны врача, так и пациента.

Пример коммуникации врача и пациента в рамках генетической консультации также позволяет нам сформулировать конкретное понимание того, о каком типе тождества идет речь в контрфактуальных высказываниях в рамках решений, касающихся собственного будущего.

Оба мысленных эксперимента, приведенных в статье, показывают, что в контрфактуальном нарративе, который касается будущего героя нарратива мы не можем говорить с позиций уже свершившихся событий. Нумерическое тождество невозможно отбросить назад в прошлое в контрфактуальном мышлении – как мы видим в первом мысленном эксперименте с Вилмой. Как было показано на примере эксперимента с монеткой, мы не можем говорить и о качественном тождестве себя сожалеющего об уже свершившихся событиях и себя прошлого. Но надо добавить, что качественное тождество дает нам больше пространства для создания контрфактуального нарратива о будущем в условиях неопределенности. Применяя это к медико-генетической консультации, мы видим, что те «необходимые свойства», которые пациент приписывает себе, выстраивая контрфактуальное высказывание, помогают врачу установить, какой сценарий желателен для пациента и прояснить его долгосрочные цели. Это в свою очередь позволяет врачу очертить тот возможный мир, в котором пациент не будет сожалеть о последствиях своего выбора.

Контрфактуалы позволяют врачу представить пациенту информацию в удобной для пациента форме, подчеркивая гипотетический характер своих высказываний и не давая финальной оценки событий, и сформировать несколько направлений нарратива, которые более удобны чем простые императивные рекомендации. Контрфактуальное мышление, ориентирующееся на качественное тождество пациента, позволяет принять во внимание, что у пациента могут измениться ценностные ориентиры, оценка развития рисков и событий. В итоге врач и пациент могут совместно выстраивать целостный автобиографический нарратив о будущем пациента.

Кроме того, в контексте коммуникации о генетических рисках контрфактуальное мышление и связанная с ним проблематика нарративной идентичности выделяют для нас одно из значимых свойств нарратива: нарратив конструирует реальность, а не просто описывает его.