Тревожность пациента на разных этапах генеза инфаркта миокарда

Введение

Заболевание инфарктом миокарда (ИМ) в большом количестве случаев влечет за собой смерть пациента ^[18]. Высокий процент смертности от ИМ делает переживание данного заболевания экстремальным событием в жизни пациента. В данных обстоятельствах именно знания в области психологических наук позволяют исследовать характеристически личности, связанные с болезнью, угрожающей жизни и здоровью людей.

В настоящее время известны психологические факторы риска инфаркта миокарда ^[16], среди них внимание исследователей привлекает тревожность ^[24].

Роль тревожности в генезе инфаркта миокарда объясняется влиянием прямых патофизиологических механизмов – нарушением вегетативного контроля сердечной деятельности, ишемией миокарда, увеличением вязкости крови и усилением тромбообразования ^[19]. В меньшей степени тревога ассоциируется с провоцирующими сердечно-сосудистые заболевания поведенческими особенностями: курением, перееданием и, по некоторым данным, низкой комплаентностью ^[19]. Другой возможный сценарий – приспособительная реакция на тревогу в виде проявлений алекситимии ^[4], которая вкупе с тревожностью связывают с заболеваемостью инфарктом миокарда ^[12]. Ещё одним возможным следствием тревожности является коморбидная депрессия. В этом направлении делаются попытки совершенствования прогнозирования отдаленных последствий при перенесенном инфаркте миокарда. Имеются данные, что у пациентов-мужчин сочетание повышенной тревожности и депрессии с 90% вероятностью приводит к неблагоприятному годовому прогнозу ^[13]. Опасность депрессии объясняется общностью патогенетических механизмов данного расстройства и ишемической болезни сердца ^[13], а также поведенческими аспектами: низкой комплаентностью и несоблюдением рекомендаций, что может осложняться транзиторным и скрытым течением данного заболевания.

Распространенность тревожности и её вес как фактора риска инфаркта миокарда имеет гендерные различия. Так, лонгитюдное исследование, проводимое исследовательским коллективом под руководством В.В. Гафарова ^[7], показало, что у лиц с высоким уровнем личностной тревожности в течение шестнадцати лет наблюдалось заметное увеличение риска развития инфаркта миокарда: в 4 раза для женщин и в 3,7 раз у мужчин. При этом в начале исследования в открытой популяции уровень тревожности наблюдался у половины респондентов (примерно 60% у женщин и 51% у мужчин).

В работах зарубежных исследователей изучается взаимосвязь тревоги и скорого инфаркта ^[29], долгосрочного риска инфаркта ^[30] и рецидива инфаркта ^{[28, 31]}. Так, для пациентов с высоким риском скорого, в течение двух часов, инфаркта миокарда была определена корреляция между женским полом, возрастом пациента до 65 лет и инфарктом миокарда, которому предшествует переживание тревоги ^[29]. Это может означать, что в возрасте до 65 лет высокий уровень тревоги с большей вероятностью предшествует инфаркту.

Полученные данные согласуются с результатами восьмилетних наблюдений влияния тревожности и депрессии на риск первого инфаркта миокарда, проведенных J.C. Stewart et al: тревожность и регулярное переживание тревоги на 53% повышают риск наступления острых коронарных событий в течение первых трех лет наблюдений, независимо от традиционных факторов риска и депрессии ^[30]. Авторы объясняют меньшую роль депрессии тем, что в диагностируемую тревожность, вероятно, вошли эпизоды сильной тревоги, панические атаки, вспышки гнева, являющиеся психосоциальными триггерами острых коронарных симптомом в зрелом возрасте ^[30]. Это указывает на необходимость более тщательной дифференциации проявлений и компонентов тревожности при изучении её роли в инфаркте миокарда.

Тревожность оказывает влияние и на рецидив инфаркта миокарда. При высоком уровне тревоги у пациентов прогнозируется в 9,4 раза более высокий риск рецидива инфаркта миокарда. Прогнозирование осуществлено с поправками на независимые переменные – возраст, пол, социально-экономическое положение и сопутствующие заболевания ^[28]. По данным М. Van Beek et al., риск рецидива ИМ повышается не столь значительно: с 56% при выписке до 71% через 4 месяца после выписки при наличии «сердечной тревожности» ^[31]. Вероятно, такой разброс данных связан с тем, что авторы более оптимистичного прогноза учитывали только «кардиальную тревожность» («cardiac anxiety»), связанную с симптомами сердечно-сосудистого заболевания: сосредоточение на сердце, беспокойство по поводу возможных ухудшений, избегание действий, вызывающих изменения сердцебиения и пугающие симптомы. Именно на изменение поведения пациента – избегание физических упражнений, исследователи возлагают ответственность за ухудшение прогноза ^[31]. Отечественные исследователи изучают кардиальную тревожность как тревожные расстройства у пациентов кардиологического профиля ^[19].

Попыткой обобщить результаты современных зарубежных исследований является мета-анализ, осуществленный C. A. Emdin et al., который показал, что существует связь между тревожностью и возникновением, ухудшением прогноза и повышением смертности для сердечно-сосудистых заболеваний ^[27]. В выводах данного исследования подчеркивается, что установленная корреляция требует объяснений и сама по себе не является доказательством причинно-следственной связи. В мета-анализе, осуществленном N. M. Batelaan et al. указывается, что наблюдаемые в исследованиях корреляции скорее говорят в пользу существования причинно-следственной связи, и перспектива дальнейших исследований лежит в области уточнения механизмов, за счет которых тревожность увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний ^[26].

Таким образом, в настоящее время в отечественных и зарубежных исследованиях подтверждено, что тревожность играет определенную роль в заболеваемости и неблагоприятном прогнозе сердечно-сосудистых заболеваний, как в сочетании с другими факторами риска, так и независимо от них. Происхождение и механизмы развития кардиологической патологии в связи с тревожностью остаются неясными ^[26]. В частности, требует изучения вклад конкретных аспектов тревоги в рецидив инфаркта миокарда ^[31]. Это показывает, что тревожность как устойчивая характеристика предпосылки и возможного рецидива инфаркта миокарда остается недостаточно исследованной. Поэтому вопрос об идентификации компонентов тревожности, оказывающих наибольшее воздействие на личность и поведение у лиц с риском инфаркта и перенесших инфаркт пациентов, обладает научной новизной. Определение компонентов тревожности у пациентов, переживших инфаркт и пациентов, прошедших реабилитацию, позволяет наметить психотерапевтические мишени в контексте профилактических и реабилитационных мероприятий. Предмет исследования – уровень выраженности ситуативной и личностной тревожности у лиц на разных этапах генеза инфаркта миокарда. Цель исследования – сравнительный анализ и описание уровня выраженности разных компонентов тревожности у лиц с риском возникновения и пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Методика исследования

Методологическую базу работы составила модель тревожности А. П. Бизюка, Л. И. Вассермана, Б. В. Иовлева, в которую вошли компоненты, определенные при помощи факторного анализа в исследовании самооценки испытуемого-носителя тревоги ^[3]. Для определения компонентов тревожности применялся интегративный тест тревожности А. П. Бизюка, Л. И. Вассермана, Б. В. Иовлева ^[3], для математико-статистической обработки данных использовался U-критерий Манна-Уитни. Вслед за авторами под тревожностью мы понимаем личностное качество, или личностно-типологическое свойство человека, включающего следующие компоненты тревожности: «эмоциональный дискомфорт», «астенический компонент тревожности», «фобический компонент», «тревожная оценка перспективы» и «социальная защита», где компонент «эмоциональный дискомфорт» связан с наличием эмоциональных расстройств, пониженным эмоциональным фоном, эмоциональной напряженностью с элементами ажитации. «Астенический» компонент тревожности охватывает спектр астенических проявлений: усталости, вялости, пассивности, быстрой утомляемости, расстройств сна. «Фобический компонент» тревожности отражает наличие фобических страхов: ощущения неясной угрозы, наличие «хронического» страха, неуверенности в себе и чувства собственной бесполезности. Компонент «тревожная оценка перспективы» связан со страхами и озабоченностью своим будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности. Компонент «социальная защита» связан со склонностью интерпретировать социальную среду как основной источник тревожности и неуверенности в себе.

Выборка исследования

В соответствии с целью исследования, одну из контрольных групп должны были составить лица «с риском инфаркта миокарда», не имеющие в анамнезе данного заболевания. Критериями риска инфаркта миокарда (здесь и далее ИМ), по результатам проведенного теоретического анализа, являются: употребление алкоголя ^{[14, 22]}; тревожность ^{[5, 6]}; наличие стресса ^{[1, 21]}; низкая физическая активность или гиподинамия ^{[20, 25]}; курение ^{[1, 17, 20]}; лишний вес (абдоминальное ожирение) ^{[11, 20, 25]}; гипертония ^{[10, 11, 25]}; депрессия ^{[9, 23]}; ненормальные липиды ^{[1, 2, 17, 25]}; сахарный диабет ^{[8, 11, 15, 20, 25]}. Вопросы о перечисленных показателях составили авторскую анкету, направленную на выявление риска инфаркта миокарда. Отбор респондентов производился среди случайной выборки населения г. Владивостока. Риск ИМ определялся при наличии трех и более факторов ИМ, в результате из 89 опрошенных, группу «с риском ИМ» составили 33 человека (23 мужчины и 10 женщин), средний возраст составил 39,62 лет.

В экспериментальную группу «недавно перенесших инфаркт» вошли пациенты, в течение 2-5 дней находящиеся на стационарном этапе восстановления после инфаркта миокарда (18 мужчин и 11 женщин, средний возраст – 42,84). Экспериментальную группу «прошедших реабилитацию» составили пациенты после постстационарного периода реабилитации (20 мужчин и 7 женщин, средний возраст – 43,86).

Контрольной группой стали 30 человек, не имеющих в анамнезе инфаркта миокарда и не входящих в группу риска его возникновения (17 мужчин и 13 женщин, средний возраст – 42,86).

Результаты и их обсуждение

Как видно из таблицы 1, общий уровень как ситуативной, так и личностной тревоги у респондентов сохраняет высокий уровень: испытуемые всех групп склонны воспринимать большое количество ситуаций повседневной жизни как угрожающие, а группы респондентов с риском ИМ и перенесшие ИМ ощущают высокую степень напряжения в связи с актуальной ситуацией. Общий уровень ситуативной тревожности в среднем по выборке снижается до умеренных значений (6,4±1,2) только у прошедших реабилитационный период пациентов. Это различие является значимым, как указано в таблице 2. Можно предположить, что успешная реабилитация вызывает временное ощущение, что всё самое сложное позади, однако впоследствии высокий уровень тревожности как личностного типа может вновь увеличить этот показатель, как это происходит у респондентов из группы риска.

Выраженность астенического компонента тревожности показывает, что пациенты чувствуют вялость и пассивность, отмечают у себя быструю утомляемость, имеют расстройства сна – как в настоящее время, так и в течение жизни.

Высокий и близкий к высокому уровень эмоционального дискомфорта присутствует в структуре личностной и ситуативной тревожности респондентов. Таким образом, и в настоящее время, и в течение жизни пациенты ощущают сниженный эмоциональный фон, испытывают эмоциональную напряженность, которые могут быть связаны с неудовлетворенностью жизненной ситуацией и сопровождаться эмоциональными расстройствами.

Таблица 1. Компоненты тревожности у перенесших ИМ испытуемых

Представляет интерес выраженность фобического компонента, высокая для личности в целом среди всех групп респондентов. Это означает, что в картине эмоционального фона испытуемых преобладают ощущения угрозы (не обязательно конкретной), неуверенности в себе, ощущения собственной бесполезности. Умеренная выраженность данного компонента для ситуативной тревожности у группы риска показывает, что внутреннее состояние и актуальная ситуация респондентов в момент опроса были достаточно спокойными, чтобы не вызывать опасений, однако при обострении ситуации фобический компонент предсказуемо возрастает, как это наблюдается у остальных групп.

Следующим этапом нашего исследования было сравнение полученных показателей с группой сравнения – «группой здоровых» испытуемых, не входящих в группу риска по ИМ и сердечно-сосудистым заболеваниям. Значимые результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сравнение общего показателя ситуативной и личностной тревожности по критерию U Манна-Уитни

Следует отметить, что не все результаты вошли в данную таблицу. Мы не приводим результаты сравнения испытуемых из группы риска и группы здоровых респондентов, поскольку первые изначально вошли в выборку благодаря высокому уровню тревожности, что делает обнаруженные нами значимые различия между группами предсказуемыми. Мы так же опускаем обнаруженные различия ситуативной тревожности у людей, перенесших инфаркт миокарда и здоровой выборки: ситуация инфаркта миокарда содержит прямую угрозу жизни, а потому является экстремальной и заведомо повышает уровень ситуативной тревоги у пациентов.

Значимые различия по шкале «Общий уровень личностной тревоги» выявлены между контрольной выборкой здоровых исследуемых и пациентов с инфарктом миокарда. Это означает, что интерпретация широкого круга ситуаций как опасных делает уязвимыми перед инфарктом миокарда людей из группы риска, а перенесших ИМ – уязвимыми перед повторной манифестацией. Поскольку интерпретация ситуации относится к когнитивной сфере личности, можно предположить, что перспективной в предупреждении инфаркта миокарда и реабилитации пациентов со стороны психологических факторов окажется когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ). Помимо терапии депрессии, возможности психологической коррекции путем КПТ лежат именно в области преодоления тревожности.

Информативно то обстоятельство, что по некоторым параметрам различия между группами не выявлены. Во-первых, у всех групп, связанных с инфарктом миокарда или его риском, не обнаружено значимых различий между следующими компонентами тревожности при их равновысокой выраженности: астеническим, фобическим и компонентом эмоционального дискомфорта. Организация данного исследования (псевдолонгитюд) не позволяет с уверенностью утверждать, что перечисленные компоненты играют определяющую роль для фактора тревожности в генезе инфаркта миокарда, однако данное предположение указывает направление дальнейших исследований, которые могут подтвердить его или опровергнуть. Во-вторых, значимых различий между личностной тревожностью респондентов из группы риска и пациентов, оправившихся от инфаркта, не обнаружено, это демонстрирует, что проводимая реабилитация практически не затрагивает те психологические компоненты тревожности, которые вносят вклад в рецидив инфаркта миокарда. Полученные результаты показывают значимость психотерапии для профилактики инфаркта миокарда, а также облегчают определение психотерапевтических мишеней при оказании психологической помощи на всех этапах развития инфаркта миокарда.

Выводы

1) Компоненты личностной тревожности: астенический, фобический, компонент эмоционального дискомфорта выражены у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и у лиц, находящихся в группе риска по возникновению данного заболевания. Таким образом, пациенты склонны воспринимать многие ситуации собственной жизни как угрожающие, реагировать на эти ситуации состоянием сильной тревоги. В дальнейшем необходима проверка в лонгитюдном исследовании предположения о том, что вклад личностной тревожности в генез инфаркта миокарда осуществляется через данные компоненты, способные оказывать влияние на когнитивную, эмоциональную, мотивационно-поведенческую сферы личности.

2) Полученные результаты показали, что проводимая в настоящее время реабилитация пациентов после инфаркта миокарда снижает лишь общий уровень ситуативной тревожности, практически не затрагивая те её составляющие, которые вносят наибольший вклад в рецидив данного заболевания. Уровень личностной тревожности после реабилитации остаётся высоким.

3) Значимые различия в общем уровне личностной тревожности, отличающие пациентов с инфарктом миокарда и здоровых исследуемых, показывают, что для профилактики психологических рисков инфаркта миокарда необходима психологическая коррекция личностной тревожности.

4) Поскольку высокий уровень личностной тревожности сохраняется на всех этапах развития инфаркта миокарда, в программы профилактики и реабилитации данного заболевания рекомендуется включать те подходы психологической коррекции, которые позволяют с доказанной эффективностью снижать её уровень в долговременной перспективе, такие как краткосрочная когнитивно-поведенческая психотерапия.

Таким образом, по результатам исследования структуры тревожности на разных этапах заболевания инфарктом миокарда определены перспективы изучения вклада компонентов тревожности в возникновение и развитие инфаркта миокарда, что позволит проводить психологический скрининг риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.